Čredna imunost
Čredna[1][2] ali kolektivna imunost[3] pomeni posredno zaščito pred nalezljivimi boleznimi, ki nastane, kadar je velik delež prebivalstva imun proti okužbi, bodisi zaradi že prebolele okužbe ali pa zaradi cepljenja, s tem pa so pred okužbo zaščiteni tudi neimuni posamezniki.[4][5] V populaciji, v kateri je velik delež posameznikov razvilo imunost proti določeni okužbi, je namreč malo verjetno, da bi ti posamezniki prenašali bolezen in s tem se verige prenosov okužbe prekinejo oziroma omejijo.[6] Večji je delež imunih posameznikov, manjša je verjetnost, da bi neimuni posamezniki prišli v stik z okuženo osebo.[4]
Posamezniki lahko imunost razvijejo tako, da prebolijo okužbo, ali da prejmejo cepivo.[6] V populaciji nekateri posamezniki ne morejo prejeti cepiva zaradi svojega zdravstvenega stanja, na primer zaradi imunske pomanjkljivosti ali imunosupresivnega zdravljenja. Zanje je čredna imunost bistveni način zaščite pred nalezljivimi boleznimi.[7][8] Če se v populaciji doseže določen prag imunosti, se s pomočjo čredne imunosti lahko določena bolezem sčasoma odpravi.[8] Če se taka odprava bolezni doseže v svetovnem merilu, lahko pride do t. i. izkoreninjenja bolezni, kar pomeni, da ni več primerov okužb.[9] S čredno imunostjo zaradi uspešne precepljenosti prebivalstva smo dosegli izkoreninjenje črnih koz leta 1977, pojavnost številnih drugih nalezljivih bolezni pa se je močno zmanjšala.[10] Čredna imunost je mogoča le za prenosljive bolezni, torej tiste, ki se prenašako s posameznika na posameznika.[8] Tetanus, na primer, je prav tako kužna bolezen, vendar se ne prenaša s posameznika na posameznika in pri zaščiti čredna imunost nima vloge.[7]
Čredno imunost so kot naravni pojav prepoznali že v 30-ih letih prejšnjega stoletja, ko so ugotovili, da se je število novih okužb, potem ko je bilo znatno število otrok že prekuženih z ošpicami, začasno zmanjšalo, tudi med otroci, ki sicer niso imeli razvite imunosti.[11] Odtlej se je začelo uveljavljati množično cepljenje z namenom dosege čredne imunosti ter se izkazalo kot učinkovit način preprečevanja številnih nalezljivih bolezni.[12] Porajajoče se nasprotovanje cepljenju je začelo predstavljati izziv čredni imunosti in povzročilo, da v nekaterih skupnostih stopnja precepljenosti ni dovoljšnja in določene nalezljive bolezni ostajajo tam prisotne ali pa so se celo vrnile po obdobju obvladanja.[13][14][15]
Pozitivni učinki
Zaščita neimunih posameznikov
Nekateri posamezniki po cepljenju ne razvijejo imunosti ali pa iz medicinskih razlogov ne smejo prejeti cepiva.[16][17][7][16] Novorojenci na primer številnih cepiv ne morejo prejeti, in sicer zaradi varnostnih pomislekov in še ne povsem razvitega imunskega sistema.[18][3] Bolniki, si imajo pomanjkljiv imunski sistem na primer zaradi HIV-a/aidsa, limfoma, levkemije, rakave bolezni kostnega mozga, bolezni vranice, zdravljenja s kemoterapijo ali obsevanjem, lahko izgubijo imunost, ki so jo predhodno razvili, in zaradi imunske pomanjkljivosti cepiva nimajo učinka.[7][16][18][19]
Cepiva nasplošno nimajo 100-odstotne učinkovitosti in pri nekaterih posameznikih ne pride do ustreznega imunskega odziva, ki bi zagotavljal dolgoročno imunost. Tako v populaciji obstajajo posamezniki brez imunosti kljub cepljenju.[4][20][21] Nadalje nekateri posamezniki zaradi kontraindikacij ne smejo prejeti cepiv.[16] Poleg pomanjkanja imunosti lahko imajo ti posamezniki iz ranljivih skupin zaradi svojega zdravstvenega stanja zvečano dovzetnost za razvoj zapletov, če pri njih pride do okužbe; v primeru dovoljšnje stopnje imunosti v populaciji jih ščiti le čredna imunost.[7][16][21][22]
Visoka stopnja imunosti v določeni starostni skupini lahko ustvari čredno imunost tudi za druge starostne skupine.[10] Precepljenost odraslih proti oslovskemu kašlju zmanjša pojavnost bolezni tudi pri otrocih, ki so premajhni, da bi bili cepljeni in ki so sicer dovzetnejši za zaplete ob okužbi.[23][24] To je pomembno zlasti za stanje znotraj družine, kjer se zgodi največ prenosov okužb na majhne otroke.[10][21] Na enak način se ob dobri preepljenosti otrok proti pnevmokoknim okužbam zmanjša pojavnost bolezni pri njihovih mlajših, sicer neimunih sorojencih.[25] Cepljenje otrok proti pnevmokoknim in rotavirusnim okužbam je doprineslo k zmanjšanju števila primerov hospitalizacij zaradi teh okužb tudi pri necepljenih starejših otrocih in odraslih.[25][26][27] Gripa ima praviloma težji potek pri starejših bolnikih, vendar ima po drugi strani pri starejših bolnikih cepivo proti gripi manjšo učinkovitost zaradi oslabljenega imunskega sistema pri tej starostni skupini.[10][28] Precepljenost proti sezonski gripi pri šoloobveznih otrocih, pri katerih je cepivo učinkovitejše, je pokazala, da nudi zaščito v neki meri tudi za neprecepljeno starejšo populacijo.[10][28]
Pri spolno prenosljivih boleznih (SPB) lahko visoka stopnja imunosti pri posameznikih enega spola zagotovi čredno imunost, ki zaščiti tudi drugi spol.[12][29][30] Zato ustrezno visoka precepljenost proti SPB pri enem spolu pomaga pri znatnem zmanjšanju pojavnosti tudi pri drugem spolu.[29][30][31] Čredna imunost proti SPB, temelječa na precepljenosti ženske populacije, pa ni učinkovita pri zagotavljanju zaščite med istospolnimi moškimi.[30] Če je precepljenost med populacijo ciljnega spola prenizka, je smiselno cepljenje tudi populacije drugega spola, da se zagotovi dovoljšnja zaščita ciljnega spola.[29][30] Odprava SPB iz populacije je lahko težavna zaradi posameznikov z visokotveganim vedenjem; večina primerov okužb se sicer pojavi med posamezniki z zmernotveganim vedenjem, vendar pa večina prenosov okužb izhaja iz skupine posameznikov z visokotveganim vedenjem.[12] Zaradi teh razlogov je v nekaterih populacijah za dosego čredne imunosti potrebna ustrezna precepljenost visokotveganih skupin ali posameznikov obeh spolov.[12][30]
Izkoreninjenje bolezni
Če v populaciji pride do čredne imunosti in ta vztraja dovolj časa, se bolezen odpravi (eliminira), kar pomeni, da ni več novih endemičnih prenosov okužbe.[8] Če se takšna odprava bolezni doseže v svetovnem merilu in ko več let ni novih primerov okužbe, se lahko razglasi tako imenovano izkoreninjenje bolezni.[9] Izkoreninjenje je lahko končni učinek javnozdravstvenih pobud za nadzor nad širjenjem določene bolezni.[9][10]
Koristi izkoreninjenja so izničenje zbolevnosti in smrtnosti zaradi določene bolezni, finančni prihranki za posameznike, zdravstvo in vlade ter preusmeritev virov za nadzor nad dotično boleznijo v druge namene.[9] Doslej so v svetu s pomočjo cepljenja in čredne imunosti uspešno izkoreninili dve kužni bolezni, govejo kugo pri živini ter črne koze pri ljudeh.[4][10][32] Smo tudi blizu izkoreninjenja otroške ohromelosti,[33] vendar ga delno ovirajo nemiri med prebivalstvom ter nezaupanje v sodobno medicino v določenih predelih sveta.[4][34] Če se za cepljenje prostovoljno ne odloči dovoljšen delež prebivalstva, je za dosego izkoreninjenja bolezni lahko v pomoč obvezno cepljenje.[35][36][37][38]
Negativni učinki
Nastanek novih sevov
Čredna imunost predstavlja za dotični virus evolucijski pritisk, kar pomeni, da vpliva na evolucijo virusa s spodbujanjem nastanka novih sevov, ki bi »ubežali« imunosti in se zato lažje širili med prebivalstvom.[39][40] Na molekularni ravni to pomeni, da pride do antigenskega odmika (angl. antigenic drift), tako da se nakopiči dovolj mutacij v virusu v predelu genoma, ki zapisuje virusne antigene na njegovi površini, najpogosteje beljakovine, ki tvorijo virusno kapsido, ter se spremeni virusni epitop.[41][42] Lahko pa pride tudi do večje spremembe v zgradbi površinskih beljakovin virusa, tako imenovanega antigenskega premika (angl. antigenic shift) zaradi genetske rekombinacije.[43] Do antigenskega premika pride zlasti, ko kroži v populaciji več sevov istega virusa in pride do prerazporejanja segmentov virusnega genoma med sevi, kot rezultat pa se lahko pojavi nov serotip.[39][44] Posledica antigenskega odmika ali premika je lahko neprepoznavanje virusa s strani spominskih limfocitov T in s tem izguba imunosti na nov sev.[42][44] Epidemije virusov gripe in norovirusov povzročijo začasno čredno imunost, dokler se ne pojavijo novi dominantni sevi, ki povzročijo nove epidemije.[41][44] Zaradi evolucije virusov, ki predstavlja izziv čredni imunosti, so v razvoju široko nevtralizirajoča protitelesa in »univerzalna cepiva«, ki bi nudila zaščito ne le za določene serotipe.[40][45][46]
Razširitev drugih serotipov
Zaradi visokega deleža imunih posameznikov se razširjenost določenih serotipov povzročitelja, proti katerih je cepivo učinkovito, močno zmanjša. Pri tem se lahko razširijo drugi serotipi.[47][48] Po uvedbi cepiva proti Streptococcus pneumoniae se je v populaciji močno zmanjšalo nosnožrelno nosilstvo serotipov, ki jih je pokrivalo cepivo, vključno z nekaterimi serotipi z znano odpornostjo proti antibiotikom;[25][49] povečalo pa se je nosilstvo serotipov, ki jih cepivo ni pokrivalo.[25][47][48] Pri tem ni prišlo do sorazmernega povečanja primerov bolezni, saj so bili serotipi, ki jih cepivo ni pokrivalo, manj invazivni.[47] Kasneje so prišla na tržišče pnevmokokna cepiva, ki nudijo zaščito tudi pred na novo razširjenimi serotipi in so tako uspešno obvladala njihovo širjenje.[25] Tudi v prihodnje obstaja možnost širjenja serotipov, za katere cepivo ne zagotavlja imunosti, zato razvijajo nove pristope za še širše pokritje serotipov, na primer z uporabo inaktiviranih živih cepiv, ki vsebujejo več površinskih antigenov, ali cepiv z beljakovinami, ki so prisotne pri čim širšem naboru serotipov.[25][50]