Očni zoster

Zoster, od grčke reči „zōstēr“, je zarazno virusno oboljenje koje uzrokuje varičela zoster (lat. Varicella-Zoster), isti onaj virus koji izaziva vodene boginje - varičelu, (lat. varicella).
Primarna infekcija se obično javlja u detinjstvu kada virusi uzrokuju vodene boginje kod dece svih uzrasta. Posle preležane bolesti, virusi se zadržavaju u ganglionima spinalnih živaca u latentnom (prikrivenom) stanju, iz koga mogu preći u reinfekciju, koja izbija (nakon inkubacije od 1-3 nedelje) u vidu grudnog, generalizovanog, hemoragično-gangrenoznog, ušnog ili genitalnog zostera. U okviru bilo kog od navedenih oblika zostara kao njegova komplikacija (ili samostalni oblik zostera) može se javiti očni ili oftalmični zoster, (lat. Herpes zoster ophthalmicus), koji prelaskom virusa na oči, može uzrokovati infekciju i vaskularne promene u oku, uz veđe, vežnjaču i rožnjaču i druge strukture oka.^[3] Kod dece očni zoster se retko javlja. U 10-25% svih slučajeva očnog zostera, njegove posledice mogu biti razorne po čulo vida i uključuju; hronična zapaljenja oka, vizuelne poremećaje do gubitka vida, i jake bolove.^{[4][5][6][7][8]}

Reaktivacija virusa varičele zoster iz latentnog (prikriveno) oblika najčešće se javlja u tzv. rizičnim grupama ili stanjima organizma:

• Starije osobe, ^[9]
• Osobe na imunosupresivnoj terapiji^[10]
• Osobe izložene jakom psihičkom stresu, ^[9]
• Osobe sa narušenim imunskim sistemom (npr. oboleli oda HIV i SIDA infekcije) ili bolesnici sa malignitetom, ^{[11][12][13][14][15][16][17][18][19][20][21][22][23]}
• Osoba koje su bile u kontaktu ili su koristili lične predmete osoba obolelih od zostera u akutnoj fazi bolesti.
• Novorođenčad primarno izložena infekciji u materici majke ili na početku detinjstva, kada je normalan imunski odgovor organizma smanjen ^[9]

		[[Datoteka:|295px|Prikaz elektronskom mikroskopijom virusa varičele zoster, izazivača vodenih boginja i njegove (prikrivene-latentne) lokalizacija u nervnom sistemu iz koje virusi mogu preći u reinfekciju-nakon inkubacije (1-3 nedelje).]]
Prikaz elektronskom mikroskopijom virusa varičele zoster, izazivača vodenih boginja i njegove (prikrivene-latentne) lokalizacija u nervnom sistemu iz koje virusi mogu preći u reinfekciju-nakon inkubacije (1-3 nedelje).

• U Sjedinjenim američkim državama primarna infekcije herpes virusom u više od 90% stanovništva javlja se u mladosti, a oko 100% Amerikanaca zarazi se do 60 godine života.^[24]
• Od herpes zostera oboli oko 10-20% populacije,^[25] sa godišnjom stopom učestalosti od 1,5 do 3,4 pacijenata na 1.000 ljudi.^[26]
• Stopa učestalosti razboljevanja kod osoba bele rase u SAD je oko 131 na 100.000 osoba/godišnje.
• Prema Pavan-Langston'sovim podacima, na jedan milion obavljenih analiza podataka o herpes zosteru, godišnje se registruje oko 250.000 pacijenata, kod kojih se u daljem toku bolesti ispituje dalji razvoj očnog oblika zostera. U ovoj grupi kod oko 50% pacijenata se javljaju komplikacije kao posledica očnog zostera.
• Od 40.000 do 60.000 obolelih od očnog zostera, godišnje, 50% je imalo komplikacije na oku; 16% neurotropsku keratopatiju a 15% ostala teška oštećenja oka.^[27]
• U očnom zosteru može se u oko 12% slučajeva javiti i Remzi Hant sindrom (engl. Ramsay Hunt Syndrome) ^{[n 1]} koji karakteriše pojava paralize mišića lica.^[28]
• Učestalost zostera raste sa godinama,^[9] verovatno zbog opšteg smanjenja funkcija imunskog sistema kao posledica starenja. Primarna infekcija varičelom nastaje u detinjstvu, a reaktivacije varičele ili herpes zoster se pre svega javlja kod zdravih, starijih odraslih osoba. Vrhunac učestalosti zostera je u sedmoj deceniji života (npr. učestalost bolesti među pojedincima starijim od 75 godina prelazi 10 slučajeva na 1.000 osoba/godišnje).^[24]
  ... Sledeći podaci najbolje ilustruju uticaj starenja na incidenciju zostera prema podacima iz 1996 (koji se podložni mogućim promenama zbog starosti studije):^[9]

Osobe mlađe od 20 godina - 0,4-1,6 obolelih na 1000 osoba

Osobe uzrasta od 20-50 godina - 2-3 obolela na 1000 osoba

Osobe starije od 80 godina - 4,5-11 obolela na 1000 osoba...

• Ne postoji razlika učestalosti očnog zostera između polova.^[29]
• Jedna studija sprovede u SAD pokazala je povećanu prevalencu bolesti kod žena nego kod muškaraca.^[30]

• U SAD, se godišnje bolnički leči 10.000 bolesnika sa varičela zoster virusom. U oko 100 bolesnika lečenje se završava smrtnim ishodom, kao sekundarna komplikacija nastala infekcijom varičela zoster virusom.
• Na morbiditet i mortalitet uglavnom utiče pad imuniteta; kod starijih osoba, hroničnih bolesnika (na primer, onih sa HIV ili AIDS infekcijom), osoba na imunosupresivnoj terapiji i osoba sa primarnom infekcijom virusom u materici majke ili u ranom detinjstvu. Rizik od herpes zostera je najmanje 15 puta veća kod osoba sa HIV infekcije u odnosu na one bez nje. Recidiv herpes zostera u obolelih od AIDS je prema brojnim studijama jao visok, oko 25% i značajno je veći u odnosu na manje od 4% kod ostalih imunološkim poremećajima.^[29]
• Meningoencefalitis, mijelitis, paralize moždanih živaca, granulomatozni angiitis mogu dovesti do razvoja cerebrovaskularnog insulta.^[31]
• Diseminovani zoster, koji se širi hematogenim putem (preko krvi) može da dovede do nastanka promena u više dermatoma kože i visceralnihm organima i smrtinog ishoda zbog encefalitisa, hepatitisa ili pneumonitisa.
• Sekundarne bakterijske infekcije, najčešće streptokokne ili stafilokokna, mogu nastati na mestu osipa^[32] i izazvati duboke, ružne ožiljke.
• Postherpetična neuralgija ^{[n 2]} je bolna komplikacija herpes zostera mnogo češća kod pacijenata starijih od 50 godina.^{[33][34][35][36]}

Nakon primarne infekcije, varičela zoster virus dospeva do leđnog korena trigeminalnog gangliona (koji je analog leđnom korenu ganglija kičmene moždine, u koje dolaze senzorna vlakana iz ostalih delova tela), gde ostaje latentan do kraja života pacijenta.^[37] Ovakvi uslovi omogućavaju da se nakon aktiviranje latentnog varičela zoster virusa javi erpucija kožnog ospina u jednom dermatomu pod nazivom herpes zoster ili zoster. Oblik herpes zostera kod bolesnici kod kojih promene zahvataju prvu granu trigeminalnog živca nazivamo očni zostar ili herpes zoster oftalmikus. Bolest je prvi opisao Hipokrat, međutin ni on ni drugi lekari nisu mogli da razjasne uzrok bolesti sve do pojave savremenih medicinskih imunohistohemijskih testova.^[29]

Učestalost ili raspodala, dermatomskih ^{[n 3]} promena u herpes zosteru slična je centripetalnoj raspodeli početnih lezija u varičeli. Ovaj primer može da objasni, kasnije nastajenje i okolno širenje virusa tokom varičele iz inficiranih ćelija kože na završetke senzornih živaca i kasnijeg „uspona“ (dospeća) virusa do ganglija nervnog sistema. To takođe nagoveštava da zaražavanje ganglija najverovatnije nastaje hematogeno (preko krvi) tokom viremijske faze varičele i da je učestalost javljanja promena u određenom dermatomu u herpes zosteru određuje ganglije koje su najčešće izložena reaktiviranju stimulusa.

Očna grana (V1) trigeminalnog živca sa trigeminalnim ganglionom (levo) i dermatomska distribucija trigeminusa. Zelenom bojom označen je deramtom oftalmičkog (očnog) živca u kome su lokalizovane promene u očnom zosteru

Kada se „oslobodi“ iz trigeminalnog ganglion, varičela zoster virus (ljudska herpesvirus tip 3) „putuje“ prema prvoj (oftalmičkoj) grani trigeminalnog živca i nazocilijarnom živcu. Ovaj ogranak živca se potom deli na granu koja inervišu površinu kože oko oka i nosu do njegovog vrha. Ovaj proces (migracije virusa kroz živac) obično traje 3-4 dana dok virusne čestice ne stignu do nervnih završetka u koži. U toku svog puta kroz živac virus dovodi do perineuralnog (okolnog) i intraneural (unutrašnjeg) zapaljenja živca koje može da ošteti samo oko ili/i druge okolne strukture očnog dermatoma.^[29]

U pacijenata sa amanjenim imunitetom, specifična antitela (imunoglobulina G, M i A), pojavljuju se mnogo brže i dostižu viši titar toku reaktivacije (herpes zoster), nego za vreme primarne infekcije.

Izgled kožne ospe izazvan herpes zosterom poklapa sa dubokom specifičnom varičela zoster proliferacijom T-ćelija. Uvećana produkcija Interferona-α se javlja sa rezolucijom herpes zostera. Pacijent posle preležanog zostera ima dugotrajan, poboljšan, imunski odgovor (imunitet) na varičela zoster virus.^[38][39][40]

U očnom obliku zostera,^[9] komplikacije na oku mogu biti posledica zapaljenjskih promena (npr.infiltartivne geneze; keratitis, ili vaskularne geneze; episkleritis/skleritis, iritis, ishemijski papilitis, orbitalni vaskulitis).^{[41][42][43][44][45][46][47][48][49] [50][51][52][53][54][55]}

• Bolest počinje akutnom erupcijom grupisanih mehurića, najčešće unilateralno (jednostrano) u predelu prve grane trigeminalnog živca.
• Mehurići su u početku ispunjeni bistrim sadržajem, potom se brzo zamute;
• Najčešća lokalizacija promena je u oflamičkom dermatromu: predo oko očiju, nosa, čela i poglavine.
• Nekoliko dana pre pojave kožnih promena javljaju se senzacije u vidu: peckanja po koži i u očima, štipanja, fotofobije, žarenja do bolova različitog intenziteta
• Ponekad se može javiti samo segmentalna neuralgija sa promenama u očima bez kožnih promena (lat. Zoster sine herpete).

Očni zoster zahteva hitnu terapiju lekovima koja obuhvata;

• Lokalno lečenje promena na koži,
• Primenu odgovarajućih analgetika, u zavisnosti od jačine i drugik karakteristika bola.
• Primenu oralnih antivirusnih lekova,
  Tarapija aciklovirom (Zovirax), famciklovirom (Famvir) i valaciklovirom (Valtrex) značajno skraćuju trajanje znakova i simptoma i smanjuje pojavu i težinu komplikacija u očnom zosteru. Iako imaju značajan učinak na ublažavanje bola tokom akutne faze bolesti, ovi lekovi nemaju dejstvo na smanjenje učestalosti ili težinu postherpetične neuralgije. Sa terapijom antivirusnim lekovima treba započeti u toku 72 časa od nastanka promene na koži, jer sa nakon odložene primene, lečenja produžava a komplikacije javljaju češće,^[56][57] (iako nema jasnih dokaza protiv primene antivirusnih lekova čak i posle 72 časa) Teoretski gledano, virusna infekcija se može sprečiti u bilo kom periodu pojave osipa, posebno ako se nove lezije javljaju u više faza. Famciklovir i valaciklovir (u dozi od 1000 mg dnevno) su se pokazali kao efikasniji lekovi od aciklovira u lečenju herpes zoster i smanjenjenju njegovih komplikacija.^[58][59] Standardna dužina antivirusne terapije herpes zostera traje 7-10 dana. Iskustveno je pokazalo da lečenje rožnjače traje do 30 dana. Kod starijih osoba i osoba sa poremećajem imunskog sistema kao i kod ozbiljnijih komplikacija, kao što su promene na retini lečenje antivirusnim lekovima, može zahtevati intravensku i višemesečnu oralnu antivirusnu terapiju.
• Lokalnu i opštu antibiotsku terapiju, u slučaju pojave sekundarne bakterijske infekcije.
• Lečenje promena na oku, kada je zbog otoka i refleksnog grčenja očnih mišića, ugrožena funkcija očnih kapaka i oka primenjuju se očne masti i rastvori koji terba da spreče isušivanje i eroziju rožnjače.

Osobe sa očnim oblikom zostera mogu herpes viruse (izazivače ovčijih boginja) preneti drugim ljudima. Zato bolesnici sa zosterom treba da izbegavatju kontakt sa osobama koje nisu bolovali od varičele (posebno trudnicama), hroničnim bolesnicima (kao što su oboleli od raka ili AIDS-a), decom koja nisu preležala varičelu i drugim osobama sa narušenim imunskim sistemom.^[60]

• Zoster (oboljenje)
• Varičela

• Rapini, Ronald P.; Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L. (2007). Dermatology: 2-Volume Set. St. Louis: Mosby. ISBN 1-4160-2999-0. 
• James, William D.; Berger, Timothy G.; et al. (2006). Andrews' Diseases of the Skin: clinical Dermatology. Saunders Elsevier. ISBN 0-7216-2921-0. 

Šablon:Portalbar