Васкулит

Васкулиты принципиально подразделяются на первичные — вызванные воспалением самих сосудов, и вторичные — при которых воспаление сосуда является реакцией на другое заболевание. Классификация определяется Chapel Hill Consensus Conference (CHCC). По результатам пересмотра классификации васкулитов 2012 года была предложена следующая номенклатура^[1]:

Васкулиты крупных сосудов

• Гигантоклеточный артериит (синонимы: «височный артериит», «сенильный артериит», «болезнь Хортона»)
• Артериит Такаясу

Васкулиты сосудов среднего размера

• Нодозный (узелковый периартериит) полиартериит
• Болезнь Кавасаки

Васкулиты мелких сосудовANCA-ассоциированные васкулиты

• Гранулёматоз с полиангиитом (болезнь Вегенера)
• Эозинофильный гранулёматоз с полиангиитом (синдром Чарга-Страусса)
• Микроскопический полиангиит

Иммунокомплексные васкулиты мелких сосудов

• Иммуноглобулин-А васкулит (болезнь Шёнлейна-Геноха) (синонимы: «геморрагический васкулит», пурпура Шёнлейна — Ге́ноха)
• криоглобулинемический васкулит
• Анти-GBM-болезнь;
• Гипокомплементарный уртикарный васкулит (анти-C1q-васкулит)

Васкулиты, поражающие сосуды различных размеров

• Болезнь Бехчета
• Синдром Когана

Васкулиты отдельных органов

• Первичный ангиит ЦНС.
• Кожный лейкоциткластный ангиит
• Кожный артериит
• Изолированный аортит
• Другие васкулиты

Васкулиты при системных заболеваниях

• Волчаночный васкулит
• Васкулит при саркоидозе
• Ревматоидный васкулит
• Другие васкулиты

Васкулиты вторичные

• Криоглобулинемические васкулиты, ассоциированные с вирусом гепатита C;
• Васкулиты, ассоциированные с вирусом гепатита B;
• Васкулит ассоциированные с вирусом SARS-CoV-2
• Васкулиты, ассоциированные с сифилисом;
• Иммунокомплексные васкулиты, ассоциированные с медикаментами;
• ANCA-васкулиты, ассоциированные с медикаментами;
• Васкулиты, ассоциированные с онкологическими заболеваниями (син. «паранеопластические васкулиты»)
• Другие васкулиты

Особенности клинического течения ГПА

ГПА свойственна триада поражения органов с вовлечением верхних дыхательных путей (ВДП), лёгких и почек.

У подавляющего большинства больных (более 90%), развивается некротизирующее гранулёматозное воспаление ВДП: язвенно- некротический ринит, синусит, поражение органа слуха, вовлечение трахеи и гортани с формированием подскладочной гранулёмы. Патология ВДП может осложняться перфорацией носовой перегородки с формированием седловидной деформации носа, развитием тяжёлого деструктивного пансинусита с распространением гранулёматозной ткани в орбиту, потерей слуха, стенозом гортани.

Поражение лёгких (50—70 %) характеризуется некротизирующим гранулёматозным воспалением, которое при рентгенографическом исследовании определяется в виде узлов или инфильтратов, склонных к распаду и формированию полостей. В каждом пятом случае поражение лёгких протекает бессимптомно, с отсутствием жалоб на кашель и скудной аускультативной картиной даже при тяжёлом поражении.

Поражение почек отмечается у 80 % пациентов.

Для поражения органа зрения (50 %) свойственно формирование псевдотумора орбиты вследствие образования периорбитальной гранулёмы, что у каждого пятого больного приводит к слепоте.

Поражение кожи (25—35 %) в первую очередь характеризуется геморрагическими или язвенно- геморрагическими высыпаниями преимущественно на коже конечностей.

Для поражения периферической нервной системы свойственно развитие асимметричного сенсорно- моторного множественного мононеврита (20—30 %), значительно реже наблюдается дистальная симметричная полинейропатия. У каждого четвёртого больного ГПА с поражением органа слуха развивается вторичный (одонтогенный) неврит V, VII пары черепно-мозговых нервов.

Поражение сердца при ГПА не превышает 20 %. Как и у всех больных АНЦА-СВ, при ГПА возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, инсульта, периферической артериальной окклюзии), при этом отмечено повышение риска ОИМ, но не стенокардии.

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) встречается редко (5 %).

Среди больных ГПА риск развития обострения выше (65 %), чем при МПА или ЭГПА (35 %), при этом рецидивы сохраняются и на высоких кумулятивных дозах ЦФ.

Особенности клинического течения МПА.

У 50 % больных МПА проявляется в виде тяжёлого лёгочно-почечного синдрома. Как правило, при МПА наблюдают острое начало и более агрессивное течение, чем при ГПА или ЭГПА.

МПА имеет много общих черт с ГПА, отличаясь отсутствием гранулёматозного воспаления, вследствие чего МПА не свойственны подскладочный ларингит, седловидная деформация носа, периорбитальные гранулёмы.

Патология лёгких (35—70 %) при МПА представлена некротизирующим альвеолитом. При рентгенологическом обследовании выявляют инфильтраты без распада, часто с реакцией плевры. Поражение лёгких при МПА протекает тяжело (особенно при наличии антител к протеиназе-3), у половины больных осложняется лёгочным кровотечением, что в каждом втором случае становится фатальным. При МПА с гиперпродукцией антител к миелопероксидазе описаны случаи фиброзирующего альвеолита.

Поражение почек отмечается у 90 % пациентов и нередко характеризуется быстропрогрессирующим течением (40—55 %), особенно тяжело протекая при наличии антител к ПР-3.

Поражение кожи (70 %) характеризуется геморрагическими или язвенно-геморрагическими высыпаниями преимущественно на коже конечностей, реже livedo reticularis, некрозами кожи и подлежащих мягких тканей.

Для поражения органа зрения (30 %) свойственно развитие склерита и эписклерита.

Поражение периферической нервной системы (30 %) проявляется асимметричным сенсорно-моторным множественным мононевритом.

Поражение ЖКТ (10 %) характеризуется болями в животе, диареей, иногда кровотечением вследствие развития ишемических язв желудкаи кишечника.

Особенности клинического течения ЭГПА

Клиническое развитие ЭГПА подразделяют на 3 стадии, которые, как правило, последовательно разворачиваются на протяжении нескольких лет. Для первого этапа свойственно постепенное развитие симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита, синусита, проявлений лекарственной непереносимости, при этом периферическая эозинофилия не всегда выражена. На второй стадии присоединяются эпизоды эозинофильной инфильтрации тканей в виде эозинофильной пневмонии или гастроэнтерита, что часто сочетается с периферической эозинофилией более 10 %. Третья стадия ЭГПА характеризуется развитием системного некротизирующего васкулита.

Поражение лёгких (70 %) характеризуется мигрирующими инфильтратами (эозинофильная пневмония) или узлами без полостей распада. Возможно вовлечение плевры (эозинофильный плеврит),  умеренное увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

Поражение почек отмечается у 20—45 % пациентов.

Поражение сердца (30—50 %) при ЭГПА проявляется разнообразной патологией (перикардит, эндомиокардит, коронарит, сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости) и становится причиной летального исхода у 50 % пациентов.

Поражение кожи (64 %) характеризуется геморрагическими или язвенно- геморрагическими высыпаниями преимущественно на коже конечностей,реже уртикарными высыпаниями.

Поражение периферической нервной системы (64 %) при ЭГПА развивается чаще, чем при других формах АНЦА-СВ и характеризуется асимметричным сенсорно- моторным множественным мононевритом. Поражение центральной нервной системы (10 %) может проявляться невритом черепно- мозговых нервов, острыми нарушениями мозгового кровообращения, очаговыми изменениями мозга, эписиндромом.

Для поражения органа зрения (30 %) свойственны  склерит и эписклерит.

Поражение ЖКТ (10% ) связано как с эозинофильным гастроэнтеритом, так и с васкулитом стенки кишечника, способным вызвать образование ишемических язв, перфорацию.

Особенности поражения почек при АНЦА-СВ

Заболевания, относящиеся к АНЦА-СВ, имеют единые морфологические изменения в почках, сходный патогенез, клиническое течение и прогноз. К отличительным особенностям клинического течения АНЦА-ассоциированного ГН относят:

• сочетание с другими системными проявлениями некротизирующего васкулита;
• склонность к быстропрогрессирующему течению (БПГН) со снижением СКФ более чем на 50 % в течение нескольких недель или месяцев;
• умеренная артериальная гипертензия;
• протеинурия, не превышающая 3 г в сутки.

АНЦА-ГН может проявляться бессимптомной протеинурией и микрогематурией (редко макрогематурией), БПГН, остронефритическим синдром. Не свойственно развитие нефротического синдрома или злокачественной артериальной гипертензии. Наиболее часто БПГН развивается при МПА (40—55 %), особенно тяжело протекая при наличии антител к ПР-3. ГН может быть  дебютным проявлением АНЦА-СВ или присоединяться в ходе последующих обострений, в связи с чем, требуется внимательное мониторирование показателей поражения почек на всём протяжении болезни.

Лабораторная диагностика АНЦА-СВ.

Основное значение имеет определение в сыворотке крови АНЦА методом непрямой иммунофлуоресценции (с использованием нейтрофилов здоровых доноров, фиксированных этанолом) или с помощью иммуноферментного анализа с определением специфичности к протеиназе-3 (ПР-3) или миелопероксидазе (МПО). Характерно увеличение СОЭ, концентрации СРБ, нормохромная нормоцитарная анемия, умеренный тромбоцитоз.

АНЦА с цитоплазматическим типом иммунофлюоресцентного свечения (цАНЦА) или антитела к ПР-3 высокочувствительны и специфичны для ГПА (более 90%). АНЦА с перинуклеарным типом свечения (пАНЦА) обнаруживают у 70 % больных ЭГПА, но не всегда со специфичностью к МПО. При МПА и идиопатическом БПГН примерно с одинаковой частотой обнаруживают антитела к ПР-3/цАНЦА и антитела к МПО/пАНЦА. Хорошо известно, что АНЦА, являясь важным диагностическим маркером АНЦА-ГН,  имеют невысокую ценность для мониторирования активности заболевания, посколькумогут присутствовать в сыворотке крови даже во время полной клинической ремиссии заболевания.

(Уровень доказательности А): Исследование АНЦА методом НИФ и/или ИФА следует проводить в соответствии с клинической ситуацией.

Клинические показания для определения АНЦА включают:

• гломерулонефрит, особенно быстро прогрессирующий
• кровохарканье/лёгочное кровотечение, особенно в сочетании с гломерулонефритом
• кожный васкулит, сопровождающийся системными проявлениями
• множественные очаги поражения лёгких при рентгенологическом исследовании
• хроническое деструктивное поражение верхних дыхательных путей
• затяжное течение синусита или отита
• подскладочный стеноз гортани/трахеи
• множественный мононеврит или другая периферическая нейропатия
• псевдотумор орбиты

Гистологическое исследование при АНЦА-СВ.

(Уровень доказательности С): Положительные данные биопсии играют большую роль в подтверждении васкулита.

При биопсии слизистой носа у больных ГПА обнаруживаютдеструктивно- продуктивный васкулит и гигантоклеточные некротизирующиегранулёмы. Биопсия ткани орбиты в случае ГПА с псевдотумором орбиты необходимадля дифференциальной диагностики с различными доброкачественными излокачественными новообразованиями, в частности с IgG- ассоциированнымзаболеванием. Диагностическая ценность крайне редко выполняемой открытойбиопсии лёгкого значительно выше, чем трансбронхиальной или биопсии слизистойоболочки носа и придаточных пазух. При биопсии кожно- мышечного лоскута убольных ЭГПА обнаруживают картину деструктивно- продуктивного васкулита сэозинофильной инфильтрацией.

Биопсия почки (c обязательным применением иммунолюминесцентной микроскопии)позволяет подтвердить диагноз АНЦА-ГН при наличии фибриноидного некрозакапилляров клубочка и артериол, экстракапиллярного пролиферативного ГН сэпителиальными и/или фибро- эпителиальными “полулуниями” в клубочках всочетании с отсутствием иммунных депозитов в ткани почки. Показаниями кдиагностической биопсии почки являются:

• нефропатия неясного генеза с протеинурией более 1 г/л, постоянной или рецидивирующей клубочковой гематурией;
• острая или подострая почечная недостаточность с симптомами ГН или с системными проявлениями.

2.2  Принципы диагностики узелковогополиартериита.

Решающее значение в диагностике узелкового полиартериита (УП)принадлежит детальному обследованию пациента с выявлением патогномоничных симптомов(таблица 6). Необходимость раннейдиагностики продиктована потребностью в агрессивной терапии до развитияпоражения жизненно важных органов.

Врач-ревматолог в зависимости от классификации заболевания может назначить следующее лечение:

• глюкокортикоиды;
• цитостатики;
• плазмаферез;
• гемосорбцию;
• противовоспалительные нестероидные препараты.

Для васкулита у детей в лечение входит трансфузионная терапия, цитостатики, глюкокортикоиды. Необходимым для геморрагического васкулита лечением являются антибиотики.

Основная цель фармакотерапии СВ направлена на подавлениеиммунопатологических реакций, лежащих в основе заболевания. Патогенетическуютерапию подразделяют на триэтапа:

• индукция ремиссии коротким курсом агрессивной терапии;
• поддержание ремиссии при помощи длительной (0,5—2 года) терапии иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения стойкой клинико- лабораторной ремиссии;
• лечение рецидивов.

Патогенетической терапии сопутствуют мероприятия,направленные на снижение риска коморбидных заболеваний и лечениеосложнений.

Лечение пациентов с СВ должно проводитьсяврачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но приконсультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов другихмедицинских специальностей (нефрологи, дерматологи, гематологи, кардиологи,невропатологи, психиатры и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача ипациента (уровень доказательности С).

(Уровеньдоказательности Д): Ведениебольных СВ с поражением мелких и средних сосудов рекомендуется осуществлять втесном контакте с центрами, имеющими достаточный опыт работы в этой области.

Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцироватьобострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция,немотивированный приём медикаментов и др.), отказаться от курения, стремится кподдержанию нормальной массы тела (уровень доказательности С). У больных СВповышен риск развития интеркуррентных инфекций, атеросклероза, артериальнойгипертензии, диабета, злокачественных заболеваний, что в значительной степениувеличивает летальность. Пациенты с повышенным риском подлежат наблюдению иобследованию совместно с профильными специалистами.

Основные группылекарственных препаратов:

Монотерапия глюкокортикоидами (ГК) занимает основное место влечении артериита Такаясу и ГКА, позволяядостичь ремиссии и поддерживать её в большинстве случаев. Очень быстрыйответ на применение ГК может рассматриваться как диагностический признакГКА  и РПМ.

Комбинированная терапияциклофосфамидом и ГК показанапри АНЦА- СВ, тяжёлых формах ГВ, классическом УП, криоглобулинемическомваскулите, рефрактерном течении артериита Такаясу и ГКА. Лечение ЦФпродолжается в течение 3—12 месяцев. Болеедлительный приём ассоциируется с высокой частотой побочных реакций, в первуюочередь инфекционных. Применение ЦФ в режиме пульс- терапии в сравнении сназначением внутрь позволяет снизить кумулятивную дозу при сохранениитерапевтического эффекта и уменьшить частоту побочных реакций. При повышениисывороточного креатинина или в пожилом возрасте пациента используют болеенизкие дозы ЦФ (таблица 11). Приназначении ЦФ внутрь доза должна быть снижена на 25—50 %.

Генно- инженерная анти- В- клеточнаятерапия ритуксимабом (уровеньдоказательности А) применяется у больных с АНЦА-СВ.Лечение РТМ при этихзаболеваниях сопоставимо по эффективности с ЦФ, что сочетается с отсутствием доказательств увеличения частоты тяжёлых инфекционныхосложнений. В качестве препарата первого ряданазначение РТМ может быть предпочтительно в случаях, когда по различнымпричинам нежелательно назначение ЦФ.

Противопоказаниемдля назначения РТМ является наличие положительной внутрикожной туберкулиновойпробы, инфицирование вирусом гепатита B, значительное снижение содержания всыворотке крови IgG,нейтропения.

Плазмаферез  (уровень доказательности А) рекомендуется применять для леченияотдельных пациентов СВ с БПГН в качестве процедуры, улучшающей прогноз вотношении функции почек. Сочетание стандартнойпатогенетической терапии и плазмафереза у больных СВ с тяжёлым поражением почекснижает риск развития терминальной почечной недостаточности, но не улучшаетобщую выживаемость пациентов.

Азатиоприн в сочетании с ГК назначают в качестве индукционнойтерапии при ГВ, в случаяхнеэффективности или непереносимости метотрексата (МТ) при артериите Такаясу и ГКА, в качестве поддерживающего лечения после проведения индукционногокурса при АНЦА-СВ, классическом УП, криоглобулинемическомваскулите.

В период лечения АЗ ежемесячно мониторируют лабораторныепоказатели: число лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, активностьАЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10⁹/л,тромбоцитов менее 100·10⁹/л, повышении концентрации АЛТ/ АСТболее чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купированиятоксических эффектов.

Лефлуномид можетбыть рекомендован при наличии противопоказаний (или плохой переносимости) дляназначения АЗА.

Метотрексат показан при рефрактерном течении артериита Такаясу и ГКА в сочетании с ГК.

В период лечения МТ ежемесячно мониторируют числолейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, активность АЛТ, АСТ. Приуменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10⁹/л, тромбоцитов менее100·10⁹/л, повышении концентрации АЛТ/ АСТ более чем в 3 раза отверхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов.

Мофетила микофенолатназначают в качестве альтернативной терапии больным срефрактерным или рецидивирующим течением СВ. Поскольку установлены егоренопротективные свойства, может обладать определёнными преимуществами прилечении СВ с поражением почек.

В период лечения ММФ ежемесячно мониторируют числолейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, активность АЛТ, АСТ. Приуменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10⁹/л, тромбоцитов менее100·10⁹/л, повышении концентрации АЛТ/ АСТ более чем в 3 раза отверхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов.

Нормальный иммуноглобулин человека назначают в/в при тяжёломпоражении почек, развитии геморрагического альвеолита, в случаях присоединениясерьёзных инфекционных осложнений.

Другие лекарственныесредства

Антимикробные (триметоприм/ сульфаметоксазол) и противовирусные препараты(интерферон альфа, видарабин, ламивудин) могут иметь особое значение в лечениибольных СВ с доказанным участием инфекционных факторов в развитии заболевания.Особой проблемой является лечение СВ, ассоциированного с вирусами гепатита, котороеосуществляют в тесной кооперации с гепатологами.

Поскольку системное сосудистое иммунное воспаление, какправило, сопровождается гиперкоагуляцией и вазоконстрикцией, важное значение вкомплексном лечении больных СВ имеет использование лекарственных средствследующих групп:

антиагреганты (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, дипиридамол);

антикоагулянты (гепарин,варфарин);

вазодилататоры;

ингибиторы АПФ.

Профилактическиемероприятия, направленные на снижение риска коморбидных заболеванийи лечение осложнений:

·        геморрагическийцистит, рак мочевого пузыря (ЦФ)- увеличение потребления жидкости (до 3 л всутки) перед применением ЦФ и в течение 72 последующих часов; частоемочеиспускание; превентивное в/в введение 2- меркаптоэтансульфоната натрия(Месна);

(Уровень доказательности С):Показано тщательное обследование больных с персистирующей гематурией, ранееполучавших терапию ЦФ в связи с высокой частотой развития опухолей мочевогопузыря.

·        пневмоцистнаяпневмония (ЦФ)- триметоприм/сульфаметоксазол 400/80 мг в сутки или 800/160мг через день.

·        токсическийэффект метотрексата- фолиевая кислота;

·        гастрит,язва желудка (ГК)- блокаторы H₂-рецепторов гистамина илиингибиторы протонного насоса;

·        остеопороз(ГК)- препараты кальция и витамина D, бисфосфонаты.

Без лечения васкулит и его разновидности могут повлечь за собой:

• почечно-печёночную недостаточность;
• лёгочные кровотечения;
• абсцессы брюшной полости;
• полинейропатию;
• инвагинация кишечника.

• Волчанка

• Checkliste «Innere Medizin» 6. Auflage 2010 S.469
• Справочник практического врача. Под. ред. Воробьёва А. И. «Медицина», 1981.