Insuficiență renală

Simptomele sunt datorate de obicei azotemiei și afecțiunii de bază:

• Uremie crescută
  • Vomă, diaree, deshidratare;
  • Greață, pierdere in greutate;
  • Hematurie;
  • Revărsat pericardic, uneori tamponadă cardiacă;
  • Dureri abdominale difuze;
  • Encefalopatie, confuzie, în cazuri netratate, convulsii.
• Fosfatemie crescută
  • Crampe musculare (datorată scăderii calcemiei), parestezii, tetanii;
  • Fracturi;
  • Urticarie;
• Hiperkalemie:
  • Aritmie;
  • Paralizie musculară;
• Acumularea în exces a lichidelor:
  • Edeme ale membrelor;
  • Respirație dificilă (datorată acumulării lichidelor în plămâni);
• Scăderea producției de eritropoietină de către rinichi duce la anemie:
  • Hipotensiune, amețeală;
  • Astenie;
• Apariția și creșterea proteinuriei;
  • Edeme ale membrelor.

Insuficienta renală acută apare fie în contextul unei exacerbări a unei boli renale pre-existente, precum glomerulonefrita cronică, leziuni renale diabetice sau hipertensive, abuz de medicamente (în special calmante), sau poate fi cauzată de un eveniment acut (glomerulonefrita acută, boala autoimună, răniri, infecții , intervenție chirurgicală, sepsis, etc). Insuficiența renală acută este în cele mai multe cazuri reversibilă.

Insuficiența renală acută este o boala gravă, cu un tablou clinic variat și cu o mortalitate mare. Un tratament cauzal nu este în mod obișnuit posibil. Tratamentul constă într-o optimizare a circulației și a fluxului sanguin renal, evitând medicamentele dăunatoare rinichilor și eliminând obstacolele din calea de drenaj a tractului urinar.

Boala cronică de rinichi (BCR) [Engleză : Chronic Kidney Disease (CKD)] este termenul medical actual care definește o scădere a funcției renale, indiferent de cauză, care se întinde pe o perioadă mai lungă de 3 luni de zile cu impact asupra sănătății individului^[11]. Termenul de insuficiență renală cronică care în trecut desemna această scădere cronică a funcției rinichilor este utilizat astăzi strict cu referire fazele avansate ale acestei patologii în care afectarea renala este considerată ireversibilă și progresivă.

Printre cauzele cele mai importante^[12] ale bolii cronice de rinichi se numără :

• Afecțiuni ereditare și congenitale (ex: boala polichistică renală, uropatia genitală obstructivă, etc.)
• Afecțiuni ale rinichiului
  • Glomerulonefrite
    • Primare
    • Secundare (în cadrul altor boli - ex: lupus eritematos sistemic, amiloidoză, glomeruloscleroză diabetică, etc.)
  • Nefrite tubulo-interstițiale
  • Nefropatia balcanică
  • Nefropatia ”la ierburi chinezești”
• Afecțiuni vasculare (ex: hipertensiunea arterială, stenoze ale arterelor renale, vasculite, etc.)
• Blocaje la nivelul tractului urinar (ex: litiază renală, afecțiuni ale prostatei, obstrucții tumorale) - în contextul obstrucției tractului urinar are loc o creștere a presiunii în amonte de sediul blocajului care în cazuri severe poate duce la comprimarea mecanică a rinichiului (din interior spre exterior) cu afectarea funcționării acestuia

Cele mai frecvente cauze ale insuficienței renale cronice în țările dezvoltate sunt hipertensiunea arterială și diabetul zaharat tip 2 (cu nefropatie diabetica).^[13]

Există multiple sisteme de stadilaizare a bolii cronice de rinichi în uz la ora actuală sau de interes istoric, însă începând din 2012 există un curent puternic promovat în comunitatea medicală de adoptare pe scară largă a clasificării KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) ca sistem universal de stadializare la nivel global, iar astăzi sistemul KDIGO este cea mai utilizată clasificare în majoritatea țărilor dezvoltate.^[14]

Stadializarea KDIGO a bolii cronice de rinichi presupune determinarea (prin analize medicale de laborator) celor 2 parametrii principali

• Rata de filtrare glomerulară (RFG) [Engleză : eGFR = Estimated Glomerular Filtration Rate] - utilizarea unor metaboliți (ex: creatinină, cistatina C) prezenți în urină (reabsorbiți sau secretați în cantitate neglijabilă ulterior procesului de ultrafiltrare a urnii) pentru a estima debitul de filtrare al rinichilor, indicator care reflectă cu mare fidelitate funcția renală globală.
• Albuminuria - determinarea cantității de albumină (proteină absentă din urină în condiții normale) din urina pacientului

Ghidul KDIGO 2012^[11] recomandă estimarea RFG la adult cu ajutorul ecuației CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 2009^[15] care utilizează 4 variabile – concentrația creatininei serice, vârstă, sex și rasă – și ajustează GFR la suprafața corporală mL/min/1.73 m2):

RFG= 141 x min(SCr/k, 1)α x max(SCr/k, 1)–1.209 x 0.993vârstă x 1.018 [la femei] x 1.159 [la rasa neagră] 

unde SCr este creatinina serică (în mg/dL), k este o constantă egală cu 0.7 pentru femei și 0.9 pentru bărbați, α este o constantă egală cu -0.329 pentru femei și -0.411 pentru bărbați, min reprezintă minimul dintre raportulSCr/k și 1,  max reprezintă maximul  dintre raportul SCr/k și 1

În funcție de rata de filtrare glomerulară (RFG), stadializarea KDIGO pentru boala cronică de rinichi este :

În funcție de valorile albuminuriei, stadializarea KDIGO pentru boala cronică de rinichi este :

Astfel, o descriere corectă a unei boli cronice de rinichi trebuie ar trebui să precizeze etiologia, stadializarea în funcție de RFG și stadializarea în funcție de albuminurie (exemplu : boală cronică de rinichi în contextul nefropatiei diabetice G2A1)

Anemia asociată bolii cronice de rinichi (de tip normocrom normocitar) apare din cauza mai multor factori care acționează concomitent :

• Deficitul de eritropoietină produsă renal - acesta este mecanismul principal de apariție al anemiei în disfuncțiile renale cronice, eritropoietina secretată de rinichi având în organismul sănătos un rol cheie în stimularea producției de globule roșii la nivelul măduvei osoase^[12]
• Pierderi de sânge - sângerări în contextul bolii renale propriu-zise, pierderi datorate multiplelor recoltări de sânge datorită numeroaselor spitalizări ale pacienților sau pierderi de sânge în procedura de hemodializă
• Afectarea măduvei osoase - prin acumularea în sânge a reziduurilor care în mod normal ar fi fost eliminate de un rinichi cu funcție normală, undele dintre ele fiind toxice pentru măduva osoasă (care este sediul producerii componentelor sângelui) sau în timp prin dezechilibre hormonale complexe (hiperparatioridism asociat bolii renale cronice)^[12]
• Deficit de vitamine și minerale (fier, vitamina B12, acid folic)^[16]
• Distrugerea accelerată a globulelor roșii (globulele roșii au o durată de viață mai scăzut într-un mediu bogat în uree)^[17]

Tratamentul anemiei în contextul bolii cronice de rinichi este inițiat și menținut în funcție de nivelul de hemoglobină (valorile țintă ale hemoglobinei la un pacient cu boală cronică de rinichi este difererit față de cel al unei persoane sănătoase de același sex și aceași vâstă). Agenții stimulatori ai eritropoiezei sintetici (epoetina-α sau β ,darbepoetina-α) adiministrați intravenos sau subcutanat sunt utilizați ca tratament de primă intenție (acționând ca înlocuitori pentru eritropoietina proprie a organismului).Datorită creșterii semnificative a necesarului de fier al organismului în momentul adiministrării agențiilor stimulatori ai eritropoiezei se poate de asemena asocia suplimentarea cu fier intravenos.^[18]

Corecția anemiei poate contribui la calitatea vieții, crește toleranța fizică, funcția sexuală și cognitivă la pacienții dializați și scade afectarea la nivelul inimii (determină uneori regresia hipertrofiei ventriculare stângi)^[19][20]

Tulburălile minerale osoase asociate bolii cronice de rinichi (TMO-BCR) este termenul medical preferat în prezent pentru ceea ce în mod istoric se denumea osteodistrofie renală. Acesta include o gamă largă de modificări datorate dezechilibrării metabolismului mineral, printre care :

• modificări ale nivelelor calciului, fosforului, parathhormonului (PTH) și factorului de creștere al fibroblastelor 23 (FGF23, engleză : fibroblast growth factor 23)^[21] - nivelul FGF23 este unul dintre cei mai de încredere parametrii independenți predictori ai mortalității asociate bolii cronice de rinichi^[22]
• modificări ale metabolismului vitaminei D^[21]
• diverse forme de afectare osoasă^[21], cum ar fi :
  • osteomalacie (scăderea durității osoase datorată afectării componentei minerale din compoziția oaselor)
  • osteoporoză (scăderea durității osoase datorată afectării componentei organice din compoziția oaselor)
  • osteoscleroză (creșterea durității osoase limitată la nivelul țesutului osos spongios)
  • boala osoasă adinamică - stare în care atât formarea de os cât și reabsorbția sunt scăzute, iar scheletul devine inert

Tratamentrul tulburărilor minerale osoase în boala cronică de rinichi este centrat în jurul a două obiective^[21]

1. Scăderea nivelului de fosfați din sânge
   1. Restricție dietetică - dificilă, datorită numărului mare de alimente care sunt bogate în fosfați și a riscului de malnutriție proteică în cazul evitării lor stricte
   2. Chelatori de fosfor administrați în timpul meselor (ex: carbonat de calciu, acetat de calciu, carbonatul de lantan, carbonatul Sevelamer, chelatori pe bază de aluminu)
2. Menținerea unor nivele optime de calciu și parathormon
   1. Administrare de vitamina D (calcitriol =1,25-dihidroxicolecalciferol), analogi ai vitaminei D (ex: alfacalcidol) sau metaboliți ai vitaminei D (ex:22-oxacalcitriol, paricalcitol, doxercalciferol)
   2. Administrare de compuși care ”imită calciul” (calcimimetice - ex: cinacalcet, etelcalcetid)

Calcifilaxia (cunoscută și ca arteriolopatia uremică calcificantă) o complicație rară, amenințătoare de viață în contextul bolii cronice de rinichi^[23] care apare datorită calcificării vaselor de sânge peste care se suprapun tromboze ale vaselor mici în evoluția bolii. Se manifestă prin pete durerose, plăgi și chiar escare la nivelul pielii care ulterior prezintă risc de suprainfecție (circulația compromisă la acest nivel blochează și acțiunea eficientă a sistemului imun).

Infarctul miocardic, insuficiența cardiacă, accidentele vasculare cerebrale și boala vasculară periferică sunt toate mai frecvente în rândul paciențiilor cu boală cronică de rinichi. Frecvent în cazul acestor pacienți se asociază hipertrofie ventriculară stângă. Calcificarea pereților vaselor sangvine (care duce la rigidizarea acestora) are loc și la nivelul arterelor cornariene care deservesc mușchiul cardiac.^[24]

Pruritul (=mâncărimea) este frecvent în evoluția bolii cronice de rinichi și apare pe seama a numeroși factori^[25] (acumularea produșilor reziduali, hipercalcemie,hiperfosfatemie, hiperparatiroidism, deficitul de fier). Uneori dializa inadecvată este o cauza pruritului. Totuși în cazul unor pacienți cauza pruritului este necunoscută.

Fibroza sistemică nefrogenă este o boală sistemică fibrozantă a pielii întâlnită în special la pacienții dializați^[26]. Agenții de contrast cu gadolinium (cum sunt cei utilizați la imagistica prin rezonanță nucleară RMN), care este excretat exclusiv de către rinichi, au fost implicați în apariția acestei complicații cronice. Confirmarea se face prin biopsie.

• esofagită de reflux, gastrită și chiar ulcer peptic pot apărea în boala cronica de rinichi pe fondul creșterii nivelului sangvin de gastrină^[27]
• pancreatită acută (și nivelele de amilază serică, principalul indicator al pancreatitei, pot fi crescute datorită incapacității renale de a elimina eficient amilaza, chiar și în absența unei afectări propriu-zise a pancreasului^[28])
• constipație^[29], mai ales la pacienții cu dializă peritoneală continuă.

• hiperprolactinemie, cu posibilitatea apariției galactoreei (secreție de lapte) atât la femei cât și la bărbați^[30]
• scaderea nivelului seric de testosteron (cu posibila afectare a funcției erectile și a libidoului)
• ciclu menstrual neregulat, oligomenoreea sau amenoree^[31]
• disfuncții în acțiunea hormonului de creștere, determinând tulburări de creștere^[32]
• legarea alterată de proteinele de transport a hormonilor tiroidieni

• nivelul crescut de uree la nivelul sângelui este toxic pentru creier^[33], scade pragul convulsivant și poate cauza tremor
• corectarea bruscă a uremiei în procedeul de hemodializă poate cauza așa-numitul dezechilibru de dializă^[34] deoarece nivelul ureei în sânge scade mai rapid decât se poate realiza echilibrul ureei în cele două compartimente separate de bariera hematoencefalică (BHE) [Engleză : Brain blood barrier (BBB)], fapt care duce la o trecere pasivă a apei din sânge în compartimentul cerebral (cauzând edem cerebral prin mecanism osmotic)
• amiloidoza cu β2-microglobulină (asociată boli cronice de rinichi) poate duce la fibroză și determina apariția sindromului de tunel carpian^[35]