Мајчинска смртност

Факторите што ја зголемуваат мајчината смртност можат да бидат директни или индиректни. Во една статија за мајчиниот морбидитет од 2009 година, авторите пишуваат дека, генерално, постои разлика помеѓу директна мајчина смрт што е резултат на компликација на бременоста, породување или управување со двете, и индиректна мајчина смрт^[5], тоа е смрт поврзана со бременост кај пациент со постоечки или ново развиен здравствен проблем, неповрзан со бременоста. Смртните случаи за време на бременоста, но кои не се поврзани со бременоста, се нарекуваат случајни, инцидентни или необлечести мајки смртни случаи.

Според студијата објавена во „Лансет“, која опфаќа период од 1990 до 2013 година, најчести причини се постпартално крварење (15%), компликации од небезбеден абортус (15%), хипертензивни нарушувања во бременоста (10%), постпартални инфекции ( 8%) и попречен труд (6%)^[4]. Други причини вклучуваат згрутчување на крвта (3%) и веќе постоечки состојби (28%)^[6]. Смртноста кај мајките предизвикана од силно крварење и инфекции се претежно по породувањето. Индиректни причини се маларија, анемија^[7], ХИВ/СИДА и кардиоваскуларни заболувања, сето тоа може да ја комплицира бременоста^[8]. Ризик-факторите поврзани со зголемена смрт на мајката вклучуваат возраста на мајката, дебелината пред забременување, други веќе постоечки хронични медицински состојби и породување со царски рез^[9][10].

Се покажало дека смртните случаи поврзани со бременоста помеѓу 2011 и 2014 година во САД имаат големи придонеси од незаразни болести и состојби, а следниве се некои од најчестите причини поврзани со мајчината смрт: кардиоваскуларни болести (15,2% .), не-кардиоваскуларни болести (14,7%), инфекција или сепса (12,8%), крварење (11,5%), кардиомиопатија (10,3%), тромботична белодробна емболија (9,1%), цереброваскуларни несреќи (7,4%), хипертензивни нарушувања на бременост (6,8%), емболија на амнионска течност (5,5%) и компликации со анестезија (0,3%).

Според публикацијата на СЗО од 2004 година, социоодемографските фактори како што се возраста, пристапот до ресурси и нивото на приход се значајни индикатори за резултатите од мајката. Младите мајки се соочуваат со поголем ризик од компликации и смрт за време на бременоста отколку постарите мајки^[11] особено адолесцентите на возраст од 15 години или помлади.^[12]. Адолесцентите имаат поголеми ризици за постпартално крварење, пуерперален ендометритис, оперативно вагинално породување, епизиотомија, мала родилна тежина, предвремено породување и мали доенчиња за гестациска возраст, сето тоа може да доведе до смрт на мајката^[12]. Главната причина за смртта на девојчињата на 15-годишна возраст во земјите во развој е компликација преку бременост и породување. Тие во просек имаат повеќе бремености отколку жените во развиените земји и се покажало дека 1 од 180 петнаесетгодишни девојчиња во земјите во развој кои ќе забременат ќе умрат поради компликации за време на бременост или породување. Ова се споредува со жените во развиените земји, каде што веројатноста е 1 од 4900 живородени^[11]. Сепак, во САД, бидејќи многу жени на постара возраст продолжуваат да раѓаат деца, трендовите забележаЛЕ пораст на стапката на смртност кај мајките во некои држави, особено кај жени постари од 40 години^[9].

Структурната поддршка и семејната поддршка влијаат врз резултатите на мајките^[13]. Понатаму, социјалната неповолност и социјалната изолација негативно влијаат на мајчиното здравје што може да доведе до зголемување на мајчината смртност^[14]. Дополнително, недостатокот на пристап до квалификувана медицинска нега за време на породувањето, патното растојание до најблиската клиника за да се добие соодветна грижа, бројот на претходни породувања, бариерите за пристап до пренаталната медицинска нега и лошата инфраструктура, ја зголемуваат смртноста кај мајките.

Небезбедниот абортус е уште една голема причина за мајчинската смртност. Според Светската здравствена организација во 2009 година, на секои осум минути починала една жена од компликации кои произлегуваат од небезбедни абортуси. Небезбедните практики за абортус вклучуваат пиење токсични течности како терпентин или белило. Повеќе физички методи вклучуваат физичка повреда на женските гениталии. Компликациите вклучуваат крварење, инфекција, сепса и траума на гениталиите^[15].

До 2007 година, на глобално ниво, смртните случаи што можат да се спречат од неправилно извршени процедури, сочинуваат 13% од мајчината смртност, а 25% или повеќе во некои земји каде мајчината смртност од други причини е релативно ниска, го прави небезбедниот абортус водечка единствена причина за смртност кај мајките ширум светот^[16].

Абортусите се почести во развиените региони отколку во регионите во развој. Се проценува дека 26% од целата бременост што се случува во светот е прекината со индуцирани абортуси. Од нив, 41% се јавуваат во развиени региони и 23% од нив се случуваат во региони во развој^[16].

СЗО ги дефинира небезбедните практики на абортус како постапки кои „ги спроведуваат лица или немаат потребни вештини или во средина што не одговара на минималните медицински стандарди или и двете“^[16][17]. Користејќи ја оваа дефиниција, СЗО проценува дека од 45 милиони абортуси што се прават секоја година на глобално ниво, 19 милиони од нив се сметаат за небезбедни. Исто така, 97% од овие небезбедни абортуси се случуваат во земјите во развој^[16][18].

Мајчинска смртност предизвикана од неправилно извршени процедури се спречуваат и придонесуваат со 13% во стапката на мајчина смртност ширум светот. Овој број е зголемен на 25% во земјите каде што другите причини за смртност кај мајките се ниски, како што се во земјите од Источна Европа и Јужна Америка. Ова ги прави небезбедните практики на абортус водечка причина за смрт на мајки ширум светот^[16].

Социјалните фактори влијаат на одлуката на жената да побара услуги за абортус, а овие може да вклучуваат страв од напуштање од партнерот, отфрлање на семејството и недостаток на работа. Социјални фактори како што се овие, можат да доведат до последица на абортус што се смета за небезбеден^[18].

Еден предлог за мерење на трендовите и варијациите на ризиците по мајчинска смрт е да се измери процентот на предизвикани абортуси што се дефинирани како небезбедни (од СЗО) и според односот на смртни случаи на 100.000 процедури, што би се дефинирало како абортус сооднос на смртност.

Постојат четири примарни типови на извори на податоци кои се користат за собирање на стапки на смртност кај мајките поврзани со абортус. Овие четири извори се доверливи истражувања, податоци за регистрација, вербална обдукција и извори на податоци засновани на установа. Вербална обдукција е систематска алатка што се користи за собирање информации за причините за смртта од лаици, а не од медицински професионалци^[19].

Доверливи истражувања за смртни случаи кај мајки не се случуваат многу често на национално ниво во повеќето земји. Системите за регистрација обично се сметаат за „златен стандарден“ метод за мерење на смртност. Сепак, се покажало дека тие пропуштаат некаде помеѓу 30-50% од сите смртни случаи кај мајките^[19]. Друга грижа за системите за регистрација е дека 75% од сите глобални раѓања се случуваат во земји каде што не постојат витални системи за регистрација, што значи дека многу случаи се случуваат за време на овие бремености и породувања не можат да бидат соодветно запишани преку овие методи. Исто така, постојат проблеми со употреба на вербална обдукција и други форми на истражување при евидентирање на стапките на смртност кај мајките. На пример, подготвеноста на семејството да учествува по загубата на некој близок, погрешно класифицирање на причината за смртта и недоволно пријавување на сите присутни пречки за правилно пријавување на причините за смртност кај мајките. Конечно, потенцијално прашање со собирање на податоци засновани на установи за смртност кај мајките е веројатноста жените кои доживуваат компликации поврзани со абортус да побараат нега во медицински установи. Ова се должи на стравот од социјални реперкусии или правна активност во земјите каде што е вообичаен небезбеден абортус, бидејќи постои поголема веројатност да биде законски ограничувачки и / или посигматизирачки. Друга грижа за прашањата поврзани со грешките во правилното известување за точно разбирање на смртноста кај мајките е фактот дека глобалните проценки поврзани со одредена причина ги претставуваат оние поврзани со абортусот како пропорција на вкупната стапка на смртност. Затоа, секоја промена, без оглед дали е позитивна или негативна, во стапката на смртност поврзана со абортусот се споредува само во однос на другите причини и ова не дозволува соодветни импликации дали абортусите стануваат побезбедни или помалку безбедни во однос на вкупната смртност на жени^[19].

Во скоро секоја европска земја постои потреба здравствената заштита на мајките и децата да се реафирмира и да се постави високо во приоритетите на здравствените власти, што ќе резул­тира со оптимизација на содржините и буџетирањето на сите релевантни политики за оваа група од населението. Тоа во согласност и со Цел 3 од Целите за одржлив развој до 2030 година на Обединетите нации. Воедно, обезбедувањето холистички пристап во дефинирањето на стратегиите и спроведување на јавно­здравствените интеревенции е клучно во намалување на ризиците и обезбедување на амбиент, кој ја унапредува севкупната благосостојба на оваа вулнерабилна популациона група.

Унапредување на механизмите за планирање и спроведување на здравствената заштита на мајките и децата вклучуваат:

• Спроведување на редовни квалитативни и квантитативни истражувачки методи со детално планирање на истражувачките активности заради идентификација на специфични одлики на доенечката, перинаталната и мајчината смртност и развој на целни програми за нивно надминување.
• Подобрување на квалитетот на евиденцијата и регистрацијата на матерналната, перинаталната и доенечката смрт преку доследно спроведување на законската регулатива и стандардизација на процедурата за следење на смртноста.
• Зголемување на буџетот за превентивните програми во контекст на јавното здравје и превентивната здравствена заштита на мајките и децата
• Подобрување на координацијата меѓу институциите вклучени во процесот на следење на бременоста, породувањето и леунството преку воспоставување на систем за известување и упатување на сите нивоа од здравствената заштита што ќе придонесе за поцелосно следење на здравјето на бремената жена, навремено откривање на ризиците по здравјето, навремено преземање на потребните мерки за зачувување на здравјето, како и во случај на смртен исход, соодветно откривање на причините за смрт.

Унапредување на пристапот до системот на здравствена заштита на мајките и децата вклучуваат:

• Обезбедување на соодветен број на медицински стручен кадар на регионално ниво (соодветно на Уредбата за мрежата на здравствени установи) на сите три нивоа на превентивна и куративна здравствена заштита, со посебен акцент на установите за здравствена заштита на жените и здравствена заштита на децата.
• Обезбедување на пристап до здравствена заштита на мајките и децата во населени места каде што нема соодветни здравствени установи, со посебен акцент на руралните средини, вклучувајќи: отворање на здравствени пунктови (за обезбедување на вакцинација и здравствени услуги од областите на педијатрија и гинекологија); обезбедување на услуги со мобилна гинеколошка ординација; покривање на патните трошоци за посета на матичен гинеколог, особено за жените за време на бременост.
• Обезбедување на интегрирана и континуирана здравствена заштита во текот на бременоста, породувањето и постпарталниот период на ниво на примарна здравствена заштита за сите жени и нивните новородени и пристап до повисоко ниво на здравствена заштита, проследено со пристап до современа медицинска технологија за третман на најкритичните здравствени проблеми.
• Планирање, усвојување и спроведување специфични мерки и активности за подобрување на здравствената состојба и намалување на смртноста на мајките и доенчињата кај ромската заедница, преку подобрување на здравствената едукација, зголемен опфат со превентивни здравствени услуги, подобрување на условите за живеење и сл.

Унапредување на квалитетот на здравствената заштита за мајките и децата вклучуваат:

• Зајакнување на човечките капацитети во здравствените установи кои спроведуваат здравствена заштита кај мајките и децата, преку континуирана едукација и усовршување, а со цел подобрување на квалитетот на услугите на сите нивоа. Особено значајна е обука за т.н. периодична рамка за перинатален ризик (ПРПР), која предвидува интервенции за намалување на перинаталната и доенечката смртност според времето на смртта и телесната тежина.
• Подобрување на условите за работа во здравствените установи на сите нивоа во дејноста за гинекологија и акушерство и дејноста за здравствена заштита на децата преку: санирање на постојните објекти, простории и инвентар; обезбедување на современа апаратура за рана дијагностика и третман; почитување на стандардите за спречување на интрахоспитални инфекции; обновување на возниот парк на патронажната служба и итната медицинска помош.
• Постојана ревизија и доследно следење на препораките и насоките за медицина заснована на докази, како и доследно следење на сите упатства и насоки добиени врз основа на меѓународни искуства за оптимално водење на антенаталната, перинаталната и постнаталната здравствена заштита.
• Обезбедување на потребната посебна грижа за мајките со висок здравствен ризик.
• Обезбедување фокусирани интервенции за соодветна грижа и нега за мајката и новороденото, соодветно на поединечните потреби на пациентките од страна на медицинскиот персонал во породилиштата, особено медицинските сестри и акушерки.

Мерењето на стапката на матерналната смртност во Република Македонија е комплексен процес и овој индикатор има осцилаторен тек со тенденција на опаѓање. Во 2013 година имало регистрирано само еден смртен случај на жена во репродуктивен период од матернални причини за смрт со стапка од 4,2 на 100.000 живородени, додека во 2014 и 2015 година нема регистрирано смртни случаи на жени во репродуктивен период од матернални причини за смрт.

При анализирањето на стапката на матернална смртност во Македонија би требало да се земе предвид дека заради природата на пресметување на овој индикатор само еден настан, односно една смрт на мајка, се рефлектира со значителна промена на вредноста на овој индикатор, односно за околу 4,4 смртни случаи на 100.000 живородени. Тоа е така бидејќи стапката се изразува на 100.000 живородени; во услови кога годишно бројот на живородени во државата изнесува околу 23.000; зголемување (или намалување) за само еден настан ќе доведе до значително зголемување (или намалување) на вредноста на индикаторот. Меѓутоа, вредно е да се напомене дека несоодветната класификација на причините за смрт може да води кон супрегистрација на смртните случаи поради матернални причини.

Регистрирањето на перинаталната и доенечката смртност во Македонија сѐ уште се врши во писмена форма на застарени обрасци кои обезбедуваат помал број податоци. Голема улога при анализата на перинаталната и доенечката смртност и преземањето на мерки и активности за нивно намалување има и системот на регистрација и валидација на здравствените податоци, како и достапноста на овие податоци за посеопфатни анализи. Иако во во 2009 година бил донесен Закон за евиденции во областа на здравството, сѐ уште се применуваат старите извештајни обрасци.

Во 2018 година започнала обука на Универзитетска клиника за гинекологија и акушерство согласно најновите протоколи и стандарди на Светската здравствена организација. Обуките се одржуваат во рамки на партнерството на Фондот за население на Обединетите нации – УНФПА со Владата за намалување на мајчината и новороденечка смртност.

• The World Health Report 2005 – Make Every Mother and Child Count