Antikoagulan

Penggunaan antikoagulan didasarkan pada risiko dan manfaat dari antikoagulasi. Risiko terbesar dari terapi antikoagulasi adalah peningkatan risiko perdarahan. Pada orang sehat, peningkatan risiko perdarahan minimal, tetapi mereka yang baru saja menjalani operasi, aneurisma otak, dan kondisi lain mungkin memiliki risiko perdarahan terlalu besar. Umumnya, manfaat dari antikoagulasi adalah pencegahan atau pengurangan perkembangan penyakit. Beberapa indikasi untuk terapi antikoagulan yang dikenal memiliki manfaat terapi meliputi:

• Fibrilasi atrium - umumnya membentuk tambahan bekuan atrium
• Penyakit arteri koroner
• Thrombosis vena dalam - dapat menyebabkan emboli paru
• Stroke iskemik
• keadaan hiperkoagulasi (misalnya, Factor V Leiden) - dapat menyebabkan penyumbatan pembuluh darah
• Infark miokard
• Emboli paru
• Restenosis dari stent

Keputusan untuk memulai antikoagulasi terapi sering melibatkan penggunaan alat prediktor seperti HAS-BLED,^[2] ATRIA,^[3] dan CHA2DS2-VASc.^[4]

Pasien berusia 80 tahun atau lebih mungkin rentan terhadap komplikasi perdarahan, dengan tingkat 13 berdarah per 100 orang-tahun.^[5] Penurunan vitamin K dengan terapi koumarin meningkatkan risiko kalsifikasi arteri dan kalsifikasikatup jantung, terutama jika terlalu banyak vitamin D.^[6]

Sejumlah antikoagulan telah tersedia. Agen-agen tradisional seperti warfarin, kumarin lain dan heparin telah digunakan secara luas. Sejak tahun 2000-an sejumlah agen baru telah diperkenalkan yang secara kolektif disebut sebagai '''antikoagulan oral baru''' (novel oral anticoagulants, NOACs) atau antikoagulan oral beraksi langsung (directly acting oral anticoagulants, DOACs). Agen ini meliputi inhibitor faktor IIa (dabigatran) dan inhibitor faktor Xa (rivaroksaban, apiksaban, dan edoksaban) dan obat-obat ini telah terbukti baik atau mungkin lebih baik dari koumarin dengan efek samping yang lebih ringan.^[7] Antikoagulan baru (NOACs/DOACs), lebih mahal daripada agen tradisional dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan masalah ginjal. Selain itu, tidak ada obat penawar (antidot) untuk faktor Xa inhibitor, sehingga sulit untuk menghentikan efeknya dalam tubuh dalam keadaan darurat (kecelakaan, operasi mendesak). Idarucizumab disetujui FDA untuk pembalikan dabigatran pada tahun 2015.^[8]

NOAC adalah kelas baru obat antikoagulan yang dapat membantu menghambat pembentukan bekuan darah.^[9] NOAC yang paling sering diresepkan adalah dabigatran, rivaroksaban, dan apiksaban.

1. Inhibitor thrombin langsung. Anggota dari kelas saat ini termasuk obat bivalen hirudin, lepirudin, dan bivalirudin; dan obat monovalen argatroban dan dabigatran. Sebuah inhibitor trombin langsung oral, ximelagatran (Exanta) ditolak persetujuan oleh Food and Drug Administration (FDA) pada bulan September 2004^[10] dan ditarik dari pasar seluruhnya pada bulan Februari 2006^[11] setelah laporan kerusakan hati dan serangan jantung yang parah. Pada bulan November 2010, dabigatran telah disetujui oleh FDA untuk mengobati fibrilasi atrium.

2. Inhibitor faktor Xa langsung. Obat-obatan seperti rivaroksaban, apiksaban dan edoksaban bekerja dengan menghambat faktor Xa langsung (seperti heparin dan fondaparinuks, yang bekerja melalui aktivasi antitrombin). Juga betriksaban dari Portola Pharmaceuticals, dareksaban (YM150) dari Astellas, dan baru-baru letaksaban (TAK-442) dari Takeda dan eribaksaban (PD0348292) dari Pfizer. Pengembangan dareksaban dihentikan pada bulan September 2011: pada percobaan untuk pencegahan kekambuhan infark miokard di atas terapi antiplatelet ganda, obat tidak menunjukkan efektivitas dan risiko perdarahan meningkat sekitar 300%.^[12] Pengembangan letaksaban dihentikan untuk sindrom koroner akut pada Mei 2011 setelah hasil negatif dari studi Tahap II.^[13]

Antikoagulan oral ini berasal dari koumarin, yang ditemukan dalam banyak tanaman. Anggota terkemuka dari kelas ini adalah warfarin (Coumadin). Dibutuhkan setidaknya 48 sampai 72 jam untuk berefek sebagai antikoagulan. Jika diingingkan efek langsung, maka heparin harus diberikan secara bersamaan. Antikoagulan ini digunakan untuk mengobati pasien dengan trombosis vena dalam (deep-vein thrombosis, DVT), emboli paru (pulmonary embolism, PE) dan untuk mencegah emboli pada pasien dengan fibrilasi atrium (A.fib), dan mekanik katup jantung prostetik. Contoh lain adalah acenocoumarol, phenprocoumon, atromentin, dan phenindione.

Kumarin brodifakoum dan difenacoum digunakan sebagai rodentisida, tetapi tidak digunakan secara medis.

Heparin adalah zat biologis, biasanya terbuat dari usus babi. Obat bekerja dengan mengaktifkan antitrombin III, yang mengeblok trombin dari pembekuan darah. Heparin dapat digunakan in vivo (dengan injeksi), dan juga in vitro untuk mencegah pembekuan darah atau plasma dalam atau pada peralatan medis. Dalam venipuncture, Vacutainer darah merek tabung pengumpul yang berisi heparin biasanya memiliki tutup hijau.

Heparin bobot molekul rendah adalah produk yang diproses lebih lanjut, berguna karena tidak memerlukan pemantauan parameter koagulasi APTT (memiliki tingkat plasma lebih dapat diprediksi) dan memiliki efek samping yang lebih sedikit.

• Fondaparinuks adalah gula sintetis terdiri dari lima gula (pentasakarida) dpada heparin yang mengikat antitrombin. Ini adalah molekul kecil dari heparin berat molekul rendah.
• Idraparinuks

Protein antitrombin sendiri digunakan sebagai protein terapetik yang dapat dimurnikan dari plasma manusia^[14] atau diproduksi secara rekombinasi (misalnya Atryn, yang diproduksi di susu pada kambing rekayasa genetika).^[15][16])

Antitrombin disetujui oleh FDA sebagai antikoagulan untuk mencegah penggumpalan sebelum, selama, atau setelah operasi atau melahirkan pada pasien dengan defisiensi antitrombin turun-temurun.^[14][16]

Warfarin (Coumadin) adalah agen utama yang digunakan di Amerika Serikat dan Inggris.^[17] Acenocoumarol dan phenprocoumon digunakan lebih sering di luar AS dan Inggris.