Որովայնային դիալիզ

ՈԴ ավելի նվազ արդյունավետ է քան հեմոդիլիզը օրգանիզմում առաջացած վերջնանյութերը հեռացման տեսանկյունից, և խողովակի առկայությունը որովայնի խոռոչում բարձրացնում է որովայնամզաբորբի զարգացման հավանականությունը պայմանավորված բակտերիաների անցումով որովայնի խոռոչ^[8]։ Չկա բավարար ապացույց ՈԴ-ով պայմանավորվոծ որովայնամզաբորբի լավագույն բուժման ընտրության համար, չնայած նրան որ հակաբիոտիկների անմիջական ներարկումը որովայնի խոռոչ ցույց է տալիս ավելի լավ արդյունքներ քան ներերակային ներարկումը, մնացած բուժման եղանակները ինչպես օրինակ որովայնային լավաժը կամ ուրոկինազան չեն դրսևորել իրենց առավելությունը^[9]։ Քթային մուպիրոցինի կանխարգելիչ օգտագործումը ունի անորոշ ազդեցություն որովայնամզաբորբի համար^[10]։ ԻՆֆեկցիաների հաճախականությունը լինում է մեկ անգամ յուրաքանչյուր 15 ամիս։ Համեմատած հեմոդիալիզի հետ ՈԴ պահանջում է պացիենտի ավելի բարձր շարժունակություն, առաջացնում է ախտանիշների ավելի փոքր տատանում պայմանավորված դրա շարունակական բնույթով, և ֆոսֆատային միացությունները ավելի լավ են հեռացվում ՈԴ ժամանակ, ինչպես և ալբումինը որը պահանջում է սնման ռեժիմի հսկողություն։ ՈԴ արժեքը ավելի ցածր է քան հեմոդիալիզինը Երկրների մեծ մասում, Արժեքների տարբերությունը ավելի ակնհայտ է զարգացած տնտեսություններում^[11]։ Շարունակական ամբուլատոր որովայնային դիալիզի և Ավտոմատ որովայնային դիալիզի համեմատական արդյունավետությունը և վտանգները անբավարար են հետազոտված , երեք կոհորտային կլինիկական հետազոտությունները ցույց են տվել կլինիկական արդյունքների (մահացության և հվանդացության) նմանություն երիկամային անբավարարության տերմինալ փուլում գտնվող պացիենտների համար։ ԱՈԴ առավելություն հոքեսոցիալական տեսանկյունից երիտասարդ պացիենտների մոտ ինչպես նաև աշխատող և սովորող երիտասարդների դեպքում^[12]։

Այլ բարդություններ կարող են հանդիսանալ թերճնշումը (պայմանավորված հավելյալ հեղուկի և նատրիումի կորստով), Ցավը մեջքի ստորին հատվածում, և ճողվածքը կամ հեղուկի կորսուստը պայմանավորված որովայնի բարձր ճնշումով։ Որովայնակին դիալիզը կիրառվում է նաև սրտային անկայուն հիվանդների մոտ քանի որ այն կտրուկ և արագ չի փոխում օրգանիզմի հեղուկի ծավալը օգտագործվում է նաև ինսուլին-կախյալ շաքարային դիաբետի ժամանակ, ներերակային շաքարի պարունակության հսկման անհնարինության պատճառով։ Հիպերտրիգլիցերիդեմիան և ճարպակալումը նույնպես կարող են լինել գլյուկոզի բարձր կոնցենտրացիայով արյան մեջ և ավելացնում է օրվա կալորիաների քանակը 500-1200 կալորիայով^[13]։ Կա կապի և հեղուկի փոխանակման 3 հիմնական համակարգ (ստանդարտ, երկու-պարկանի, և Y-set) վերջին երկուսը կազմված են 2 պարկերից և մեկ միացումից կաթետրին, y-set օգտագործում է մեկ կապ պարկերի միջև ներառյալ դատարկումը, լվացումը և որովայն մեջ ներարկումը իրականացվում է նույն խողովակով։ Այդ երկուսը գերազանցում են սովորական համակարգերին պերիտոնիտի կամխարգելման տեսանկյունից^[14]։

Փորձը ցույց է տալիս որ դիալզի անցկացումից առաջ պետք է համոզվել որ պացիենտը հասկանում է սարքի կառուցվածքը և աշխատանքի մեխանիզմը ինչպես նաև անհրաժեշտության դեպքում կարող է խնամել կաթետրը և լուծել այն խնդիրները որոնք կարող են առաջանալ։ Պացիենտը պետք է անընդհատ հսկվի ադեկվատ դիալիզի ստացման և բարդություններից խուսափելու համար։ ԵՎ վերջապես նրանք պետք է սովորեն իրականացնել ինֆեկցիոն հսկողություն և հետևեն բժշկական ռեժիմին որը կազմվել է նրանց մասնակցությամբ^[15]։

• Դիալիզի գործընթացը
• 
  Միացում
• 
  ներարկում
• 
  Դիֆուզիա (թարմ)
• 
  Դիֆուզիա (նյութափոխանակության արգասիքներով)
• 
  Դրենաժ

Որովայնի նախնական մշակումից հետո որովայնի խոռոչ է անցկացվում կաթետրը դրա մի ծայրը գտնվում է որովայնի խոռոչում իսկ մյուսը մաշկի վրա^[16]։ Մինչև դիալիզը խողովակը պետք է մաքրվի, և հոսքը դեպի որովայն և դրանից դուրս պետք է ստուգվի։ Հաջորդող 10-15 րոպեների ընթացքում 2-3 լիտր հեղուկ ներարկվում է որովայնի խոռոչ^[17]։ Ամբողջ ծավալը կոչվում է մնացուկ^[8] այն դեպքում երբ հենց հեղուկը կոչվում է դիալիզատ։ Մնացուկը կարող է լինել 3 լիտր, և դեղորայքը կարող է ավելացվել հեղուկին անմիջապես ներարկոիմից առաջ^[17]։ Մնացուկը մնում է որովայնում և նյութափախանակության արգասիքները անցնում են անոթների պատով դեպի հեղուկ։ Փոփոխական ժամանակից հետո որը կախված է բուժումից (սովորաբար 4-6 ժամ^[17]), հեղուկը հեռացվում է և փոխարինվում նորով։ Հեղուկը կարող է փոխարինվել գիշերվա ընթացքում երբ պացիենտը քնած է (ավտոմատ որովայնային դիալիզ աոդ), կամ ցերեկվա ընթացքում ներարկելով 2 լիտր հեղուկ որովայնի խոռոչ և փոխելով այն 4-6 անգամ օրվա ընթացքում (շարունակական ամբուլատոր դիալիզ շադ)^[8][18]։

Օգտագործվող հեղուկը պարունակում է նատրիումի քլորիդ, լակտատ կամ բիկարբոնատ և մեծ քանակով գլյուկոզ հիպերօսմոլյարություն ապահովեու համար։ Դիալիզի քանակը որը անհրաժեշտ է իրականացնել կախված է մնացուկի ծավալիզց, հեղուկի փոխանակման հաճախականությունից և հեղուկի կոնցենտրացիայից։ Աոդ-ի ընթացքում կատարվում է 3-10 հեղուկի փոխարինում, այն դեպքում երն Շադ-ի դեպքում օրվա ընթացքում 4 փոխարինում 2 լիտր ծավալով, յուրաքանչյուր ծավալ որովայնում մնում է 4-8 ժամ։ Ընդերային որովայնամիզը կոպիտ հաշվարկներով կազմում է ընդհանուրի 4/5-ը բայց առպատային որովայնամիզը ավելի կարևոր է որավայնային դիալիզի անցկացման համար։ Կան դիալիզի պրոցեսը բացատրող 2 մոդել որոնք փոխլրացնում են միմյանց երեք-ծակոտիների մոդելը (որի համաձայն մոլեկուլները անցնում են թաղանթի միջոցով և մաղվում ինչպես պրոտեինները հանքային թյութերը կամ ջուրը կախված անցուղւների չափսերից) և բաշխման մոդելը (որը շեշտում է մազանոթների և հեղուկի հնարավորությունը մեծացնելու ակտիվ մազանոթների քանակը ՈԴ ժամանակ)։ Գլյուկոզի բարձր կոնցենտրացիան առաջացնում է հեղուկի ֆիլտրացիա (օսմոտիկ Ուֆ) որովայնի մազանոթներց դեպի որովայնի խոռոչ։ Գլյուկոզը բավականին արագ դիֆուզվում է որովայնի խոռոչից դեպի արյուն։ Մնալուց 4-6 ժամ անց գլյուկոզի կոնցենտրացիան այլևս չի բավականացնում օսմուտիկ ֆիլտրացիա ապահովելու համար։ Դրանից հետո որովայնի հեղուկը սկսում է հետ ֆիլտրվել դեպի արյուն արյան կոլոիդոօսմոտիկ ճնշման համաձայն, որը գերազանցում է որովայնի հեղուկի համապատասխան ճնշմանը 18-20 մմ սնդիկի սյունով^[19]։ Լիմֆատիլ ռեաբսորբցաին նույնպես ապահովում է որովայնի որոշակի քանակի հեղուկի անցումը դեպի պլազմա։ Պացիենտները ովքեր ունեն ջրի բարձի թափանցելիություն կարող են ունենալ ավելացած տեաբսորբցիայի ծավալ հեղուկի ակտիվության ավաևտին։ հեղուկի և մանր մոլեկուլյար լուված նյութեր փոխանակումը որովայնի և պլազմայի միջև կարող է դասակարգվել որպես բարձր, ցածր կամ միջին։

Չնայած նրան որ կան տարբեր չափերի և ձևի բազմաթիվ կաթետրներ, տարբեր ներդրման տեղեր, մաժետներ և դրանցով անշարժացման ձևեր չկան բավարար հետազոտություններ որոնք ցույց կտայն դրանցից որևէ մեկի առավելությունը մահացություն, հիվանդացության կամ ինֆեկցիաների տեսանկյունից^[20]։

Որովայնային հավասարակշռության թետը պետք էանվկավի պարզելու համար տվյալ անհատի որովայնամզի տարբեր յութերի նկատմամբ դրսևորած թափանցելիության աստիճանը։

Ինչպես հեռացվող հեղուկի քանակը այնպեսել պացիենտի քաշը պետք է հսկվեն։ Եթե պահվում է 500մլ հեղուկ կամ 1լիտր հեղուկ կորսվում է 3 հաջորդիվ բուժումներից հետո ապա դրա մասին տեղեկացվում է բուժող բժշկին։ Ավելորդ հեղուկի կորուստը կարող է բերել հիպովոլեմիկ շոկի կամ թերճնշման այն դեպքում երբ ավելորդ հեղուկի պահումը բերում է գերճնշման և այտուցների։ Շատ կարևոր է նաև հեռացվող հեղուկի գույնի մոնիտորինգը, այն սկզբից վարդագույն է մի քանի անգամ հեղուկը փոխելուց հետո այն դառնում է անգույն կամ թույլ դեղին։ Վարդագույն կամ արյունային գույնի առկայությունը վկայում է որովայնային արյունահոսության, արտաթորանքների առկայությունը աղիների պերֆորացիայի, իսկ փրփրային հեղուկի առտահոսքը ինֆեկցիայի առկայության մասին։ Պացիենտը կարող է ունենալ ցավի զգացում երբ դիալիզատը թթվային է, սառն է կամ ներարկվում է շատ արագ, այն դեպքում երբ դիֆուզ ցավը փրփրային արտահոսոզ հեղուկի հետ վկայում է ինֆեկցիայի մասին։ Ցավի զգացումը ուղիղ աղում կարող է վկայել ոչ ճիշտ տեղադրված կաթետրի մասին։ Մնացուկը կարող է մեծացնել ճնշումը ստոծանու վրա բերելով շնչառության անբավարարության և անանցանելիությունը կարոցղ է խանգարել հեղուկի հոսքին որովայնից^[17]։

Պոտենցիալ ֆատալ բարդությունները կարող են առաջանալ 2,5% պացիենտների մոտ պայմանավորված որովայնային սկլերոզով որը բերում է աղիքային անանցանելիության պայմանավորված ֆիբրինի արտազատումով որովայնի խոռոչ^[21]։

Դիալիզատի մեջ որպես օսմոտիկ ագենտ օգտագործվոււմ է գլյուկոզ, բայց դրա հետևանքով կարող են լինել բարդություններ ինչպես օրինակ պերիտոնիտ, երիկամների ֆունկցիայի և որովայնամզի ֆունկցիայի նվազոմ և այլ կենսական ֆունկցիաների անկում։ Թթվայնությունը, որը պայմանավորված է կաթնաթթվի և գլյուկոզի նյութափոխանակության արգասիքների բարձր կոնցենտրացիայով, նպաստում է առողջական խնդիրների առաջացմանը։ Չեզոք լուծույթները, որոնք օգտագործում են բիկարբոնատ կաթնաթթվի փոխարեն և գլյուկոզի նյութափոխանակության արգասիքներ կարող է ունենալ ավելի լավ արդյունքներ^[22]։

2004 թվականին աշխարհում երիկամային անբավարարության տերմինալ փուլում գտնվող պացիենտների 11% ստանում են որովայնային դիալիզ, համեմատած ավելի հաճախ հանդիպող հեմոդիալիզի հետ։ Հոնգկոնգում և Մեխիկոյում որովայնային դիալիզը ավելի շատ է օգտագործվում քան աշխարհում միջին տվյալներով, Մեխիկոյում 75% պացիենտները ստանում են որովայնային դիալիզ, այն դեպքում երն Ճապոնիայում և Գերմանիայում ունեն որովայնային դիազլի կատարման ավելի ցածր հաճախականույուն քան միջինում աշխարհում^[23]։

Որովայնային դիալիզը կարող է կատարվել պատերազմական կամ արտակարգ դրության պայմաններում օգտագործելով ձեռքի տակ եղած միջոցները փոխարինելու համար մարդկանց երիկամները ում համար անհասանելի ե այլ պայմանները^[24]։