Հետծննդյան արյունահոսություն

Կախված աղբյուրից, հետծննդյան առաջնային արյունահոսությունը համարվում է հեշտոցային ծննդաբերության դեպքում արյան 500 մլ-ից ավել իսկ կեսարյան հատման դեպքում 1000 մլ-ից ավել կորուստը՝ երեխայի ծնվելուց հետո առաջիկա 24 ժամերի ընթացքում^[1]։ Երկրորդային հետծննդյան արյունահոսությունը առաջանում է ծննդաբերությունից հետո սկսած 2-րդ օրվանից մինչև 6-րդ շաբաթը^[7]։

Հիմնական ախտանիշները հանդիսանում են ծանր արյունահոսությունը հեշտոցից, որը ժամանակի ընթացքում չի քչանում և չի դադարում^[9]։ Սկզբնական շրջանում կարող է դիտվել սրտի զարկերի հաճախացում, կանգնելիս գլխապտույտի առաջացում և շնչառության հաճախականության մեծացում^[2]։ Արյան կորստի ավելացման հետ մեկտեղ կինը կարող է զգալ սառնություն, արյան ճնշումը կարող է ընկնել և նա կարող է դառնալ անհանգիստ և անգիտակից^[2]։

Հեմոռագիկ շոկի այլ նշաններն ու ախտանիշներն են՝ լղոզված տեսողություն, սառը և կպչուն մաշկ, շփոթություն, և քնկոտության կամ թուլության զգացում^[2][9]։

Հետծննդյան արյունահոսությունների պատճառներն են՝ արգանդի ատոնիան, ամբողջովին չհեռացված պլացենտան կամ ընկերքի այլ անոմալիաները և կոագուլոպաթիաները^[10]։

• Տոնուս․ արգանդի ատոնիան արգանդի կծկվելու անհնարինությունն է, ինչը կարող է բերել չընդհատվող արյունահոսության։ Արգանդում մնացած ընկերքային հյուսվածքը կամ վարակը կարող է բերել արգանդի ատոնիայի։ Արգանդի ատոնիան հանդիսանում է հետծննդյան արյունահոսությունների ամենահաճախ հանդիպող պատճառը^[11]։
• Տրավմա․ ծննդաբերական ուղիների՝ արգանդի, արգանդի պարանոցի, հեշտոցի և շեքի տրավմաները կարող են առաջանալ անգամ եթե ծննդաբերության վարումը ճիշտ է իրականցվել։ Քանզի այս բոլոր օրգանները հղիության ընթացքում ստանում են հավելյալ անոթավորում, ապա այս դեպքում արյունահոսությունը լինում է բավականին առատ։
• Հյուսվածք․ ընկերքային կամ պտղի հյուսվածքի մնացորդների առկայությունը արգանդում, ինչպես նաև ընկերքի ոչ նորմալ վիճակը, օրինակ՝ ընկերքի տարբեր աստիճանների սերտաճումը, կարող են բերել արյունահոսության։
• Թրոմբին․ կոագուլոպաթիաներ կոչվող հիվանդությունների ժամանակ, երբ արյան մակարդելիությունը տարբեր պատճառներով խախտված է, առաջանում են ծանր արյունահոսություններ

Այլ ռիսկի գործոններից են՝ ճարպակալումը, հղիության ընթացքում տարած տենդը, արյունահոսությունը ծննդաբերությունից առաջ, կամ սրտի հիվանդությունները^[7]։

Սովորաբար երեխայի ծնվելուց անմիջապես հետո օգտագործվում է օքսիտոցին՝ կանխելու համար ՀԾՀ-ն^[1]։ Եթե օքսիտոցինը հասանելի չէ, ապա օգտագործում են միզոպրոստոլ^[1]։ Պորտալարի վաղ հատումը չի իջեցնում արյունահոսության հավանականությունը և կարող է բերել երեխայի մոտ անեմիայի առաջացման, այդ իսկ պատճառով խորհուրդ չի տրվում իրականացնել այս միջոցառումը^[1]։

3-րդ շրջանի ակտիվ վարումը իրենից ներկայացում է մի մեթոդ, որի շնորհիվ հնարավոր է լինում կարճացնել երեխայի ծնվելու և պլացենտայի ծնվելու միջև ժամանակահատվածը^[12]։ 3-րդ շրջանը այն շրջանն է, երբ մայրը գտնվում է ՀԾՀ-ի առաջացման վտանգի տակ։ Այս շրջանի ակտիվ վարումը ներառում է արգանդի կրճատմանը նպաստող դեղորայքի օգտագործում՝ մինչև պլացենտայի ծնվելը, ինչը արագացնելու համար զգուշորեն բայց կայուն ուժով քաշում են պորտալարից՝ միաժամանակ վերևից ճնշում գործադրելով որովայնի վրա՝ արգանդը սեղմելու համար (պորտալարի վերահսկվող ձգում)^[12]։

Այս վիճակի վարման մեկ այլ ակտիվ մեթոդ, որը հիմա չի կիրառվում, համարվում է արգանդի հատակի վրա ճնշման գործադրումը պլացենտայի ծննդաբերության ընթացքում։ Այս մեթոդի ուսումնասիրության արդյունքում որևէ հետազոտություն չի հայտնաբերվել և խորհուրդ է տրվում իրականացնել պորտալարի վերահսկվող ձգում, քանի որ ճնշումը արգանդի հատակի վրա կարող է մորը ավելորդ ցավ պատճառել^[12]։ Պորտալարին դատարկվել թույլ տալը կարծես թե կարճացնում է երրորդ շրջանը և քչացնում է արյան կորուստը, բայց սրա վերաբերյալ փաստերը այդքան էլ ամուր չեն հստակ եզրակացություն իրականացնելու համար^[13]։

Պտուկների ստիմուլյացիան և կրծքով կերակրելը նպաստում են կնոջ մարմնում օքսիտոցինի բնական արտադրության շատացմանը, այդպիսով համարվում է, որ ծնվելուց անմիջապես հետո երեխայի՝ կուրծք ուտելը կարող է նվազեցնել ՀԾՀ-ի ռիսկը մոր մոտ^[14]։ Սակայն այս փաստի ուսումնասիրությունը չգտավ բավարար հետզոտություններ՝ հստակ ասելու համար, արդյոք պտուկների ստիմուլյացիան իջեցնում է ՀԾՀ-ն, թե ոչ։ Այս հարցին պատասխանելու համար հարկավոր են հավելյալ հետազոտություններ^[14]։

Արգանդի մերսումը համարվում է առաջին գծի թերապիայի ամենապարզ եղանակը, քանզի այն օգնում է արգանդին կծկվել՝ նվազեցնելով արյունահոսությունը^[15]։ Չնայած նրան, որ արգանդի մերսման արդյունավետության վերաբերյալ կան հակասական կարծիքներ, այն բավականին հաճախ է օգտագործվում՝ պլացենտայի ծնվելուց հետո^[15]։

Ներերակային օքսիտոցինը հանդիսանում է հետծննդյան արյունահոսության բուժման առաջին ընտրության դեղամիջոց^[16]։ Էրգոտամինը նույնպես կարող է արդյունավետ լինել^[1]։

Օքսիտոցինը օգնում է արգանդին ավելի արագ կծկվել և երկարացնում է կծկումների միջև ընկած ժամանակահատվածը^[17]։ Այն հանդիսանում է ՀԾՀ-ի բուժման առաջին ընտրության մեթոդ, երբ դրա պատճառը արգանդի անբավարար կծկումն է^[18]։ Սինտոցինոնի և էրգոտամինի կոմբինացիան շատ հաճախ օգտագործվում է ծննդաբերության երրորդ շրջանի ակտիվ վարման համար^[19]։ Այդ կոմբինացիան կոչվում է սինտոմետրին։ Սինտոցինոնը ինքնին նվազեցնում է ՀԾՀ-ի ռիսկը^[20]։ Հիմնվելով սակավ հետազոտություններ վրա շատ դժվար է ասել թե որն է ՀԾՀ-ի կանխարգելման համար ավելի արդյունավետ՝ սինտոցինինը թե սինտոմետրինը, սակայն սինտոմետրինի կողմնակի ազդեցությունները ավելի ծանր են, ինչը դարձնում է սինտոցինինը ավելի գրավիչ տարբերակ^[20]։ Էրգոտամինը պետք է պահել սառը և մութ պայմաններում, որպեսզի այն անվնաս լինի օգտագործման համար^[17]։ Այն իջեցնում է ՀԾՀ-ի առաջացման վտանգը՝ լավացնելով արգանդի տոնուսը, համեմատած ընդհանրապես բուժման բացակայության դեպքում արգանդի տոնուսի հետ, սակայն այն պետք է օգտագործվի շատ զգուշորեն, քանզի այն կարող է բարձրացնել արյան ճնշումը և ուժեղ ցավերի առաջացման պատճառ հանդիսանալ^[17]։

Հարկավոր է իրականացնել ավելի շատ հետազոտություններ՝ որոշելու համար էրգոտամինի^[17] և սինտոցինոնի^[19] ամենաարդյունավետ դեղաչափերը։

Օքսիտոցինը պետք է պահել սառնարանում, ինչը ոչ միշտ է հնարավոր, հատկապես ռեսուրսների սղության պարագայում^[21]։ Եթե օքսիտոցինը անհասանելի է, ապա կարելի է օգտագործել միզոպրոստոլ^[18]։ Միզոպրոստոլը հարկավոր չէ պահել ցածր ջերմային պայմաններում, և նրա արյահոսության դադարեցման արդյունավետությունը, համեմատած պլացեբոյի հետ, շատ խոստումնալից է, այն դեպքերում, երբ օքսիտոցինի օգտագործումը հնարավոր չէ^[21]։ Միզոպրոստոլը կարող է առաջացնել շատ անցանկալի կողմնակի ազդեցություններ՝ մարմնի բարձր ջերմաստիճան և դողէրոցք^[22]։ Միզոպրոստոլի ցածր դոզաները ավելի անվտանգ են և ունեն ավելի քիչ կողմնակի ազդեցություններ^[22]։

Դեղամիջոցը միանգամից պլացենտայի և արգանդի մեջ արագ տեղափոխելու համար կարելի է օքսիտոցինի աղային լուծույթը միանգամից ներարկել պորտային երակի մեջ^[23]։ Սակայն այս մեթոդի արդյունավետության փաստերը շատ քիչ են և այն խորհուրդ չի տրվում օգտագործել որպես երրորդ շրջանի վարման ռուտին մեթոդ^[23]։ Հարկավոր են հավելյալ հետազոտություններ՝ պարզելու համար այս տեխնիկայի արդյունավետությունը ուտերոտոնիկ դեղամիջոցներ ներմուծման համար^[23]։ Ամբողջովին դուրս չբերված պլացենտայի բուժման համար այս եղանակը վտանգավոր չէ, սակայն ցույց չի տվել որևէ արդյունավետություն^[24]։

Կարբեկտոինը համեմատած օքսիտոցինի հետ ավելի արդյունավետ է կեսարյան հատում ունեցող կանանց դեպքում, և իջեցնում է նրանց մոտ արգանդի մերսման և հետագա արգանդի կծկողականությանը նպաստող դեղորայքի անհրաժեշտությունը^[25]։ Կարբեկտոինի կիրառման դեպքում չկա ՀԾՀ–ի առաջացման հաճախականության որևէ տարբերություն կեսարյան հատումով ծննդաբերած կանանց և հեշտոցային ճանապարհով ծննդաբերած կանանց միջև^[25]։ Կարբեկտոինը ունի ավելի քիչ կողմնակի ազդեցություններ։ Անհրաժեշտ է իրականացնել հավելյալ հետազոտություններ պարզելու համար կարբեկտոինի արժեք/արդյունավետությունը^[25]։

Ցածր ռիսկի խմբում գտնվող կանանց մոտ արյան կորուստը և արյան փոխներարկումը նվազեցնելու համար կարելի է օգտագործել մակարդումը ստաբիլիզացնող դեղամիջոց տրանեքսամաթթուն^[26], սակայն դրա արդյունավետության փաստերը 2015 թվականի տվյալներով այդքան էլ հուսալի չեն^[1]։ 2017 թվականին իրականացված հետազոտության արդյունքում պարզվեց, որ այն իջեցնում է հետծննդյան արյունահոսություններով կանանց արյունահոսությունից ծագող մահերի հաճախականությունը 1․9 տոկոսից մինչև 1․5 տոկոսի^[3]։ Դեղամիջոցը ամենարդյունավետն է, երբ այն տալիս են երեք ժամվա ընթացքում^[3]։

Որոշ երկրներում, օրինակ Ճապոնիայում, պլացենտայի ծնվելուց հետո կնոջը տալիս են մեթիլէրգոմետրին կամ այլ բուսական միջոցներ, ինչը կանխում է ծանր արյունահոսությունը ծննդաբերությունից հետո ավելի քան մեկ օրվա ընթացքում։ Սակայն չկան բավարար փաստեր, որպեսզի հստակ ասել, որ այս միջոցները արդյունավետ են^[27]։

Դեղորայքի անարդյունավետության կամ արգանդի պարանոցի պատռվածքի կամ միզուկի պատռվածքի դեպքում պետք է դիմել վիրահատական միջամտության։ Օգտագործվող միջոցներն են՝ արգանդային զարկերակի կապումը, ձվարանային զարկերակի կապումը, ներքին զստային զարկերակի կապումը, ընտրողական զարկերակային էմբոլիզացիա, Բ-Լինչի Կար և հիստերէկտոմիա (արգանդի հեռացում)^{[28][29][30][31]}։ Վնասվածքի հետևանքով առաջացող արյունահոսությունները պետք է բուժվեն վիրահատական եղանակով։ Եթե կա արգանդի պատռվածք, հնարավոր է այն վերականգնել կարերի միջոցով, սակայն շատ հաճախ հարկավոր է լինում հեռացնել արգանդը։

Առողջապահության Համաշխարհային Կազմակերպությունը արտահիվանդանոցաին պայմաններում ծննդաբերության ժամանակ խորհուրդ է տվել օգտագործել ոչ-պնևմատիկ հակաշոկային հագուստ կոչվող սարքը, որը միտված է նվազեցնել կնոջ մոտ արյունահոսությունից զարգացող շոկի վիճակը՝ մինչև հիվանդանոց հասնելը^[32]։ Կարելի է նաև օգտագործել աորտայի արտաքին սեղմման սարքեր^[33][34]։

Արգանդի բալոնային տամպոնադան կարող է մեղմացնել կամ դադարեցնել հետխննդյան արյունահոսությունը։ Դեղորայքների նկատմամբ կայուն և ատոնիկ ծագում ունեցող հետխննդյան արյունահոսության դեպքում արգանդի մեջ Սենգշատկեն-Բլեքմորի խողովակի տեղադրումը շատ արդյունավետ է՝ դեպքերի 80 տոկոսում^[35]։ Այս միջոցառումը համեմատաբար ավելի պարզ է, էժան և ունի շատ ցածր հետվիրահատական մահացելիություն^[35]։ Բակրիի բալոնը հատուկ արգանդի հետխննդյան արյունահոսություններ համար մշակված բալոնային տամպոնադայի տեսակ է^[36]։

Հետխննդյան արյունահոսության վարման ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս ապահովել արյան համար անհրաժեշտ միջոցները անհրաժեշտության դեպքում դրանք արագորեն կիրառելու համար^[37]։ Մանրակրկիտ, քայլ առ քայլ վարման ուղեցույցը մշակվել է Կալիֆորնիայի Մայրական Որակյալ Խնամքի Համագործակցության կողմից^[38]։ Նկարագրվել է ծննդաբերությունից հետո ծագող մանկաբարձական արյունահոսությունների 4 աստիճան, որոնց շնորհիվ հնարավոր է իջեցնել մայրական մահացելիությունը^[39]։

• 0 շրջան․ նորմալ՝ բուժվում է հատակի մերսումով և օքսիտոցինով։
• 1-ին շրջան․ նորմալ արյունահոսությունից ավելի՝ ունենալ լայն տրամագծով ներերակային մուտք, հավաքել աշխատակազմը, ներարկել օքսիտոցին, դիտարկել մեթէրգինի օգտագործումը, իրականացնել արգանդի հատակի մերսում, պատրաստել 2 միավոր արյան կարմիր բջիջների պարկ։
• 2-րդ շրջան․ արյունահոսությունը շարունակվում է՝ ստուգել մակարդելիության վիճակը, հավաքել համապատասխան անձնակազմ, տեղափոխվել վիրահատական սենյակ, տեղադրել ներարգանդային բալոն, ներարկել հավելյալ ուտերոտոնիկներ (միզոպրոստոլ, կարբոպրոստ տրոմեփամին), դիտարկել հետևյալ միջամտությունների հավանականությունը․ արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիա, դիլատացիա և կյուրետաժ, և լապարոտոմիա՝ արգանդի ճնշումային կարերով կամ հիստերէկտոմիայով։
• 3-րդ շրջան․ արյունահոսությունը շարունակվում է՝ ծավալուն տրանսֆուզիա ըստ ուղեցույցերի, կանչել հավելյալ աշխատակազմ, վերստուգել լաբորատոր թեստրեը, իրականացնել լապարոտոմիա, իրականացնել արգանդի հեռացում։

• WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization. 2012. ISBN 9789241548502. (անգլ.)
• Postpartum hemorrhage and the B-Lynch technique Արխիվացված 2018-09-21 Wayback Machine (անգլ.)

Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Հետծննդյան արյունահոսություն» հոդվածին։