הפרעת התנהגות

על פי ה-DSM-5 אבחנה של הפרעת התנהגות מתבצעת לפי הקריטריונים הבאים.

A. דפוס התנהגות עקבי חוזר ומתמשך שבו הזכויות הבסיסיות של אחרים או נורמות חברתיות תואמות גיל עיקריות, או כללים, מופרים, כפי שבאו לידי ביטוי לפחות בשלושה מתוך 15 הקריטריונים במשך שנה לפחות מתוך כל אחד מהקריטריונים למטה, וכאשר לפחות אחד הקריטריונים התקיים למשך חצי שנה:^[4]

תוקפנות כלפי אנשים ובעלי חיים

1. לעיתים קרובות הם יהיו בריונים, מאיימים, או יטילו אימה על אחרים.

2. לעיתים קרובות יתחילו ריבים פיזיים.

3. שימוש בנשק שיכול לגרום לנזק גופני חמור לאחרים (למשל, מחבט, לבנים, בקבוק שבור, סכין, אקדח).

4. אכזריות פיזית כלפי אנשים.

5. אכזריות פיזית כלפי בעלי חיים.

6. גנבה/גזל תוך התמודדות עם קורבן העבירה (למשל, שוד, חטיפת ארנק, סחיטה, שוד מזוין).

7. אילוץ של אחרים לביצוע פעילות מינית.

הרס של רכוש

8. עיסוק במתכוון במסגרת/סביבת אש מתוך כוונה של גרימת נזק חמור.

9. ונדליזם והריסת רכוש של אחרים באופן מכוון (שלא על ידי הפעלת/מסגרת אש).

מרמה או גנבה

10. פריצה לבית של אדם אחר, בנין או מכונית.

11. שקרנות לשם השגת מטרות אישיות, או טובת הנאה, או כדי להימנע מהתחייבויות.

12. גניבה של פריטים בעלי ערך לא טריוויאלי מבלי להתעמת עם הקורבן (לדוגמה, גנבה מחנויות, אך ללא פריצה; זיוף).

הפרות חמורות של חוקים

13. לעיתים קרובות נשאר בחוץ בלילה למרות איסורי הורים; מתחיל לפני גיל 13.

14. בריחה מהבית בין לילה לפחות פעמיים בזמן שגר עם ההורים או בבית ההורים הפונדקאים, או פעם אחת מבלי לחזור לתקופה ארוכה.

15. לעיתים קרובות בורח מבית הספר, מתחיל לפני גיל 13.

B. ההפרעה בהתנהגות גורמת לליקוי משמעותי בתפקוד החברתי, לימודי, או תעסוקתי.

C. אם הפרט הוא בן 18 ומעלה, קריטריונים אלה לא עונים למתן אבחנה של הפרעת אישיות אנטיסוציאלית.

על פי ה-DSM-5 יש לציין אם הפרעת התנהגות החלה לפני גיל 10 או לאחר גיל 10 ואת מאפיין החומרה (מתון, בינוני, או חמור). מאפיין החומרה נקבע על פי מספר בעיות ההתנהגות והשפעתם על אחרים.^[4]

עבור מאפיין זה אצל הילד היה חייב להופיע לפחות שניים מהקריטריונים הבאים באופן עקבי למשך שנה לפחות, במערכות יחסים ובהקשרים רבים נוספים. המאפיין משקף את דפוס האינדיבידואל של תפקודים רגשיים ובינאישיים לאורך תקופה ארוכה ולא רק על פי מצבו בנקודת זמן מסוימת. לכן, כדי ליישם הקריטריון למאפיין אבחוני, יש צורך במגוון מקורות מידע. בנוסף לדיווח העצמי של הפרט, חשוב להעריך דיווחים של אחרים אשר מכירים את הפרט לאורך זמן (לדוגמה, הורים, מורים, משפחה מורחבת, קבוצת השווים).^[4]

המאפיין הוא גורם סיכון משמעותי לפסיכופתיה ולהתנהגות עבריינית חמורה, כאשר הסימפטומים מופיעים לפני גיל 10. ילדים עם בעיות התנהגות ותכונות אלה נוטים להפגין רגישות נמוכה מאוד לעונש, ונכשלים בעיבוד רגשותיהם של אחרים, דבר אשר לעיתים קרובות מסבך את מאמצי השיקום.^[5] בעלי תכונות אלו מגלים הפנמה נמוכה של ערכים פרו-חברתיים וכן קשיים רגשיים-חברתיים שמשפיעים לרעה על ההתפתחות המוסרית. הטיפול בהם הוא סבוך מאוד ומאופיין בשיעורי הצלחה נמוכים יותר. עם זאת, מספר מחקרים הראו כי טיפול ברמת ההורות, והגברה של הורות חיובית או הפחתה של הורות שלילית ולא עקבית עשויים לתרום להפחתה בחומרת התכונות.^[6] אך יחד עם זאת, קיים מעט מאוד מחקר על התערבות טיפולית ישירה עם ילדים, כך שטרם הצטברו עדויות חד משמעיות למנגנון השינוי שכרוך בהורות חיובית.

העדר אשמה או חרטה: לא מרגיש רע או אשם כאשר עושה משהו רע (לא כולל חרטה שמופיעה רק כאשר נתפס ו/או צפוי לעונש). הילד מראה חוסר עניין כללי בנוגע להשלכות השליליות של מעשיו. לדוגמה, לא חש חרטה אחרי שפגע במישהו או שלא אכפת לו מההשלכות של עבירה של החוק.

קשיחות והיעדר אמפתיה: מתעלם ולא מתעניין ברגשות אחרים. הילד מתואר כקר ואדיש. הוא נראה מעוניין יותר בנוגע להשפעות/תוצאות של מעשיו על עצמו, מאשר על אחרים, אפילו כאשר נגרם נזק משמעותי לאחרים.

לא מתעניין בהופעה: לא מביע עניין בנוגע להופעה דלה/בעייתית בבית הספר, בעבודה, או בפעילויות חשובות נוספות. הילד לא מציג מאמץ הכרחי כדי להראות טוב, אפילו כאשר הוא מבין את הציפיות ממנו, ובדר"כ מאשים אחרים בהופעה הדלה שלו.

אפקט שטוח או חסר: לא מביע רגשות ולא מראה רגשות לאחרים בדרך שאינה שטחית או מלאכותית או שהוא מבטא אותם רק למען השגת אינטרס אישי.

ילדים עם הפרעת התנהגות נמצאים בסיכון גבוה לפתח קשיי הסתגלות נוספים. באופן ספציפי, גורמי הסיכון שנקשרים להפרעת התנהגות, והשפעת ההפרעה על מצבו הפסיכו-סוציאלי של הילד נקשרים גם להפרעות נפשיות נוספות.^[7] כלומר, ילדים עם ההפרעה הם בעלי סיכון גבוה יותר לפתח בעיות נוספות בהמשך החיים, ולפתח דפוסים מתמשכים של התנהגות אנטי-חברתית.

הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה עם קשר הדוק לבעיות התנהגות, והיא משפיעה על כ-25-30% מהבנים ו-50-55% מהבנות עם בעיות התנהגות.^[8] דפוס התנהגותי של היפראקטיביות, אימפולסיביות יחד עם אגרסיביות נקשר להתפרצות מוקדמת של בעיות התנהגות.^[9] יתר על כן, ילדים מסוימים עם הפרעת קשב נלווית מפגינים תוקפנות חמורה יותר.^[8] המחקר כלל תחת ההגדרה של בעיות התנהגות (conduct problems) הפרעת התנגדות, הפרעת התנהגות, והתנהגות אנטי-חברתית.^[8]

להפרעת התנהגות חמורה יש קשר הדוק עם שימוש בסמים ושימוש לרעה בהם. ילדים הסובלים מהפרעת התנהגות מתחילים להשתמש מוקדם יותר בהשוואה לבני גילם, והם נוטים להשתמש בחומרים מרובים.^[10] זה מתועד היטב כי שימוש בסמים מגביר התנהגות אלימה, דבר אשר מוביל נערים ונערות עם הפרעת התנהגות לדפוסים חמורים יותר של התנהגות אנטי-חברתית, להעמקת מעורבותם בעולם הפלילי, ולקושי תפקודי מוגבר במישורים שונים.^[11]

גורמים גנטיים, ביולוגיים, נוירולוגיים, פסיכולוגיים, וסביבתיים הוצעו בכדי להסביר התפתחות של הפרעת התנהגות. הממצאים מצביעים על כך שאין סיבה אחת או גורם סיכון יחידי שיכול להסביר את מגוון התופעות של הפרעת התנהגות, תוקפנות, והתנהגות אנטי-חברתית בילדות ובנעורים. ניתן למצוא מחקרים אשר בוחנים מגוון גורמים שונים, אך זיהוי המנגנונים המשמעותיים הוא חיוני ליישום של טיפול יעיל ופיתוח מאמצי מניעה. במרבית המקרים ההפרעה מתפתחת עקב אינטראקציה מורכבת והצטברות הדרגתית של גורמי סיכון שונים.^[12] כמו כן זוהו גורמים מגינים, בעיקר מנת משכל גבוהה, ערכים חברתיים חיוביים, כישורי התמודדות טובים, ומערכות יחסים משפחתיות וחברתיות תומכות. עוד נמצא כי בנות הן מוגנות יותר מפני התפתחותה של ההפרעה.^[13]

ילדים עם הפרעת התנהגות מאופיינים ברמות מופחתות של סרוטונין וקורטיזול בציר ה-HPA, כמו גם בתפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית.^[14] הסבר אפשרי אחד הוא כי ילדים שבציר ה-HPA שלהם יש תת-פעילות לא יהיו מעוררים בצורה הולמת בעת חשיפה למצבי סיכון ואיום, וכתוצאה מכך האיום בסנקציות או עקב הפרת כללים או הוראה של המבוגר האחראי אינו יוצר אצלם עוררות – במילים אחרות, האיומים אינם מפחידים אותם.^[14] עוד נמצא במחקרים כי תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית נקשר לחוסר יכולת לווסת את מצב הרוח, התנהגות אימפולסיבית, והערכה עצמית נמוכה אשר יכולים להוביל לקשיים בויסות עצמי.^[14] יש לציין כי עדיין לא ידוע אם הקשר הוא סיבתי. כלומר, עדיין לא ידוע האם החריגה האנטומית גורמת לבעיות ההתנהגות, או האם הסביבה בה האדם גדל יוצרת את החריגה.

לאלמנטים מהסביבה המשפחתית והחברתית יש תפקיד מכריע בהתפתחות ותחזוק ההפרעה לאורך זמן. למשל, גורמי סיכון להפרעת התהנגות הם: של הורה יחיד, גירושין של ההורים, משפחה גדולה, אם מדוכאת או אם צעירה, סגנון הורות מחמיר וחוסר תמיכה מצד משפחה או מסגרת חינוכית. עם זאת, לעיתים קשה להפריד גורמים אלה ממשתנים דמוגרפיים אחרים הידועים כקשורים להפרעת התנהגות והתנהגות אנטי-חברתית, כגון עוני ומעמד חברתי-כלכלי נמוך.^[9] משמעת חריפה ולא עקבית מצד ההורים,^[15] או פסיכופתולוגיה של אחד מהם גם נקשרים להתפתחותה של התנהגות אנטי-חברתית.^[16] גורם משמעותי נוסף שקשור להחצנה של התנהגויות תוקפניות ופוגעניות כלפי אחרים הוא דחייה חברתית, אשר נקשר גם להמשכיות של ההפרעה לאורך זמן.^[9]

במחקר מטא-אנליזה שנערך בכ-36,000 משתתפים נמצא כי ענישה גופנית הייתה קשורה גם בסיכון מוגבר להיות קורבן להתעללות פיזית, מצד אחד, ובתוקפנות כלפי אחרים, התנהגות אנטי-חברתית, עבריינות נוער, פשיעה בבגרות וסיכוי מוגבר להתעלל בילדים או בבני זוג מצד שני. השערה אחת היא שענישה גופנית יוצרת את הפגיעה בציר ה-HPA שתוארה לעיל – הנענש הופך לעמיד בפני ענישה לא גופנית ואף בפני ענישה גופנית, ובסופו של דבר הילד או הנער יוצא משליטה ומפתח הפרעת התנהגות.^[17]

טסטוסטרון הוא אחד "החשודים המידיים" בחיפוש אחר בסיס ביולוגי להפרעת התנהגות. הסיבה נעוצה בכך שלזכרים יש רמות גבוהות יותר של אנדרוגן זה ביחס לנקבות והם יותר תוקפניים מהן. בקרב נערים וגברים בוגרים נמצא קשר מתאמי בין רמות גבוהות של טסטוסטרון בדם, ברוק ובנוזל חוט השדרה ובין התנהגות אנטי-חברתית ומעורבות בפשע אלים.^[18] לעומת זאת, בקרב ילדים קשר זה לא חוזר על עצמו. יתרה מכך, מחקר מהשנים האחרונות הראה כי הטסטוסטרון קשור יותר לדומיננטיות חברתית מאשר לתוקפנות ישירה.^[19] לפיכך, רמות גבוהות של טסטוסטרון עשויות להיות קשורות יותר למאבק פנים-קבוצתי על כוח והובלה מאשר לתוקפנות כללית. בנוסף, בשנים שחולפות מהילדות ועד הבשלות בנעורים פעילות ייצור הטסטוסטרון נמוכה, ולמרות זאת הפרעת התנהגות מופיעה כבר בשלב מוקדם מזה באופן מובהק. לפיכך, ניתן לסכם כי הקשר בין טסטוסטרון והפרעת התנהגות מתקיים באופן עקיף, ורק לאחר ההבשלה הפיזית בנעורים.

ערך מורחב – שונות קצב לב

קצב לב (heart rate) הוא סממן של פעילות מערכת העצבים האוטונומית. קצב לב נמוך מהרגיל נחשב כאחד האינדיקטורים הביולוגיים הנתמכים-מחקרית ביותר להתנהגות תוקפנית בילדות ובנעורים. מחקר אורך בדק את קצב הלב של זוגות תאומים בגיל 9, ואת רמות התנהגות האנטי-חברתית שלהם בגיל 14.^[20] המחקר מצא קשר הפוך ומובהק בין קצב הלב בילדות ובין הפרעת התנהגות בנעורים. החוקרים ציינו כי קצב הלב יוחס בראש ובראשונה לגורמים גנטיים, וסיכמו כי ילדים עם קצב נמוך מהממוצע בגיל 9 הם בעלי נטייה מוקדמת להתפרצות של הפרעת התנהגות בהמשך החיים.^[20]

מודל האשדים של דוג', גרינברג ומאלון מציע דרך נוספת להציג את ההשפעה המצטרפת ואת קשרי הגומלין בין גורמי הסיכון השונים.^[21] על-פי המודל, בשלב הראשון, גורמי סיכון המוגדרים כ״מרוחקים״ יותר, כגון השפעה סביבתית, משפיעים על היווצרות גורמי סיכון המוגדרים ״כקרובים״ יותר, כגון סגנון הורות. בשלב השני, סגנון הורות בלתי מותאם עלול להשפיע על התנהגות הילד ולעורר התנהגות מרדנית ובלתי מותאמת בקרב ילדים עם מאפיינים מולדים. בשלב השלישי, הצטרפות אשדים אלו תעצים את סיכויי ההתפרצות של בעיית ההתנהגות מובחנת אשר תבוא לידי ביטוי בהתנהגות אנטי-חברתית גם מחוץ לבית.^[21]

ההימצאות המצטברת של ההפרעה בארצות הברית היא 9.5% (12% אצל בנים, ו-7.1% אצל בנות), כאשר מועד ההתפרצות ההפרעה הממוצע היה גיל 11.5 שנים.^[22] ניתוח-על אפידמיולוגי העריך כי השכיחות העולמית של הפרעת התנהגות בקרב ילדים ובני נוער בגילאי 6–18 היא 3.2% וכי השכיחות אינה משתנה באופן משמעותי בין מדינות שונות.^[23] נכון לשנת 2013, ההערכה היא כי ההפרעה משפיעה על כ-51 מיליון בני אדם ברחבי העולם.^[24]

כאמור, ההפרעה יכולה להופיע לפני גיל 10, וילדים שאצלם הייתה התפרצות מוקדמת של ההפרעה נמצאים בסיכון גדול יותר לחוות קשיים מתמשכים בחיים הבוגרים. התפרצות בילדות היא נדירה יותר ונתונים עדכניים מצביעים על כך כי 2-3% מהבנים והבנות בגילאי 5–12 סובלים ממנה, ובין 5-9% בקרב מתבגרים בין הגילאים 13–18 שנים.^[25] במתקני מעצר לנוער בארצות הברית שכיחות ההפרעה נעה בין 23% ל-87%, בהתאמה.^[26]

בישראל בסקר הלמ"ס שנערך ב-2012 דווח על 649 ילדים המאובחנים עם בעיות התנהגות בחינוך הקדם יסודי, 9,081 ילדים מאובחנים בחינוך היסודי, ו-3,276 ילדים מאובחנים בחינוך העל יסודי. ניתן להניח שיש רבים שאינם מאובחנים.^[27]

במחקר שנערך בישראל בקרב בני 14-17 נמצא כי 1.4% מהבנים, ו-0.5% מהבנות סובלים מהפרעה זאת.^[28]

טיפול בהפרעת התנהגות הוא משמעותי ביותר, ועשוי לעזור מאוד לאדם הלוקה בה, שעלול להידרדר להפרעות נפשיות חמורות יותר. לטיפול זה קיימת חשיבות גם עבור החברה, שעלולה להמשיך ולהיפגע מהתנהגותו האלימה של הלוקה בהפרעה, אם לא יטופל. טיפולים יעילים כוללים שילוב של טיפול פסיכולוגי, טיפול תרופתי או שילוב שלהם לפרט, יחד עם התערבות ושינוי בסביבה בה הוא חי, למשל הדרכת הורים אינטנסיבית או טיפול משפחתי. לעיתים הנסיבות ותנאי הסביבה הקשים בהם חי הילד מחייבות העברה שלו לסביבה חדשה, אך לא פעם שינוי כזה לא מונע את שימור או החמרת ההפרעה לטווח הארוך, אם לא מתקיים טיפול אינטנסיבי מקביל. לעיתים גם קיימת נטייה של החברה לנקוט גישה מענישה כלפי הפרט התוקפני בשל הנזק שהוא גורם לסביבתו, אך גישה זו לרוב רק מחריפה את ההתנהגות, אם לא מתקיים טיפול משקם.

"תוכנית התקשרו"ת" (הורות תומכת קשר ותקווה) פותחה על ידי יואל אליצור בשותפות עם השירות הפסיכולוגי הייעוצי של משרד החינוך - והיא כוללת הדרכת הורים קבוצתית לשיפור הקשר בין הורה-ילד וחיזוק הוויסות העצמי של ילדים המגלים קשיים התנהגותיים, המלווים במקרים רבים גם בקשיים רגשיים. מחקר מבוקר העיד על שיפור בקרב הילדים (בעיות התנהגות, קהות לב ושליטה עצמית) וההורים (התנהגות הורית, ומצוקה).^[29]

כ-25-40% מבני הנוער המאובחנים כסובלים מהפרעת התנהגות יפתחו הפרעת אישיות אנטיסוציאלית או פסיכופתיה בבגרות. למרות שטיפול פסיכולוגי וסביבה תומכת יכולים למתן את חומרת ההפרעה ולהוביל לשינוי חיובי, הם אינם מכחידים אותה לחלוטין. לכן, רוב בני הנוער שאינם מפתחים הפרעות חמורות יותר בבגרות עדיין עלולים לסבול מקשיים בתפקוד החברתי בחיים הבוגרים.^[30]

• מרד והפרעות התנהגות בגיל ההתבגרות
• התנהגות פרו חברתית בגיל הרך
• הפרעת אישיות אנטיסוציאלית
• עבריינות נוער

• ד"ר מני מלכה, מודלים להתערבות עם קטינים שביצעו עבירות אלימות
• מטיב"ה מערך טיפולי לילדים עם בעיות התנהגות, מתווה, תכנון והפעלה בשירותים הפסיכולוגים חינוכיים, ‏2022
• יואל אליצור, התערבות מוקדמת בבעיות התנהגות בגיל הרך: תכנית התקשרו"ת להכשרת הורים, באתר פסיכולוגיה עברית
• ד"ר ליאור סומך, מסע טיפולי עם הורים לילד בגיל הגן עם בעיות התנהגות, באתר פסיכולוגיה עברית
• חנה מן, הרצף בין הפרעת התנהגות אצל ילדים והפרעת אישיות אנטי-סוציאלית אצל מבוגרים - הבנה פסיכו-דינמית ותרומת אבחון פסיכו-דיאגנוסטי לנושא (עמ' דפוסים של המתבגר האנטי-סוציאלי), באתר תיאור מקרה חנה מן, פסיכולוגית קלינית ופסיכותרפיסטית
• ד"ר ליאור סומך, אין ילדים רעים? על תכונות של קהות לב בילדות המוקדמת, באתר הסתדרות הפסיכולוגים בישראל
• ד"ר גלית בן אמיתי, ילדים פוגעים מינית, באתר פסיכולוגיה עברית
• דוח מפעילות צוות מומחים, התערבויות טיפוליות בילדים בעלי בעיות או הפרעות התנהגות, ריכוז ועריכה: עודד בושריאן, ‏2013

• סמים לב לנוער: שימוש בסמים בגיל ההתבגרות, באתר "בטיפולנט", ‏15 במרץ 2009
• לין גרנרוט-קפלן, "אל תצא פראייר. תן לו בוקס", באתר ynet, 17 בנובמבר 2009