Αρρυθμιογόνος καρδιομυοπάθεια

Τα συμπτώματα στους ασθενείς με ARVC/D ποικίλουν από αίσθημα παλμών μέχρι συγκοπτικό επεισόδιο ή αιφνίδιο θάνατο. Πολλοί ασθενείς είναι ωστόσο ασυμπτωματικοί και δυστυχώς, ο αιφνίδιος θάνατος μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της νόσου. Σε προχωρημένα στάδια οι ασθενείς μπορεί να εκδηλώσουν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, τόσο της δεξιάς, όσο και της αριστερής κοιλίας, όπως δύσπνοια στην κόπωση, καταβολή και κατακράτηση υγρών.

Η νόσος χαρακτηρίζεται από αλλοιώσεις στη δομή των δεσμοσωμάτων. Τα δεσμοσώματα είναι κυτταρικές δομές που συνδέουν τα μυοκύτταρα μεταξύ τους.  Στο 30-50% των ασθενών με ARVC/D, μπορούν να ανιχνευθούν μεταλλάξεις σε γονίδια που σχετίζονται με τη δομή των δεσμοσωμάτων. Οι σημαντικότερς πρωτείνες που μπορεί να επηρεαστούν στην ARVC/D είναι η πλακοφυλίνη (PKP-2), η δεσμοπλακίνη (DSP), η δεσμοκολλίνη (DSC-2), η δεσμογλείνη (DSG-2) και η πλακοσφαιρίνη (JUP). Στη διεθνή βιβλιογραφία το συνηθέστερο γονίδιο που συνδέεται με την ARVC/D είναι η πλακοφυλίνη, με δεύτερη σε συχνότητα τη δεσμοπλακίνη. Στην Ελλάδα ενδημεί μια συγκεκριμένη μορφή της νόσου, που ωφείλεται σε μια συγκεκριμένη μετάλλαξη και ονομάζεται νόσος Νάξος. Στην περίπτωση της νόσου Νάξος, το παθολογικό γονίδιο εντοπίσθηκε στο χρωμόσωμα 17 και εν συνεχεία προσδιορίστηκε η συγκεκριμένη μετάλλαξη του DNA με στοιχεία Pk2157del2, που βρίσκεται στο γονίδιο που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη πλακοσφαιρίνη.

Η ARVC/D χαρακτηρίζεται από αλλοίωση στη δομή των δεσμοσωμάτων και εξασθένιση στο δεσμό μεταξύ των μυοκυττάρων, που οδηγεί στη φλεγμονή και απόπτωση. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την προοδευτική αντικατάσταση του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας από ινώδη ή ινολιπώδη ιστό. Με αυτό τον τρόπο δημιουργούνται ουλές σε περιοχές του μυοκαρδίου που μπορεί να προκαλέσουν την εμφάνιση κοιλιακών αρρυθμιών, δηλαδή αρρυθμιών που ξεκινούν από τμήματα του προσβεβλημένου μυοκαρδίου της κοιλίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις η δεξιά κοιλία προσβάλλεται πρώτη, αν και μερικές μορφές της νόσου μπορεί να προσβάλλουν και τις δυο κοιλίες. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να προσβληθεί αποκλειστικά η αριστερή κοιλία.

Ποικίλες μελέτες έχουν δείξει πως η έντονη άσκηση είναι παράγοντας κινδύνου για την επιτάχυνση της εξέλιξης της νόσου.

Οι κοιλιακές αρρυθμίες που οφείλονται στην ARVC/D προέχονται χαρακτηριστικά από τη δεξιά κοιλία και κυμαίνονται από έκτακτες κοιλιακές συστολές (PVC) έως κοιλιακή ταχυκαρδία (VT) ή ακόμα και κοιλιακή μαρμαρυγή (VF).

Η διάγνωση της ARVC/D είναι πολύπλοκη και προυποθέτει εκτεταμένη διερεύνηση του ασθενούς με ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχογράφημα καρδιάς/ μαγνητική τομογραφία, γενετικές αναλυσεις και σε συγκεκριμένες περιπτώσεις βιοψία και ιστολογική εξέταση.

Το 90% των ατόμων με ARVD έχει παθολογικό ΗΚΓ. Το συνηθέστερο εύρημα είναι η αναστροφή του κύματος Τ στις απαγωγές V ₁ έως V ₃ . Ωστόσο, αυτό είναι ένα μη ειδικό εύρημα .

Ο υπέρηχος καρδιάς μπορεί να αποκαλύψει διάταση της δεξιάς κοιλίας, με ή χωρίς τμηματική υποκινησία και ανευρυσματική διάταση. Το κλάσμα εξώθησης της δεξιάς κοιλίας μπορεί να είναι επηρεασμένο, με μικρή ή καθόλου απώλεια της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας

Η λιπώδης διήθηση του ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας μπορεί να είναι ορατή στην καρδιακή μαγνητική τομογραφία. Ωστόσο, μπορεί να είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί το ενδομυοκαρδιακό λίπος και το επικαρδιακό λίπος που παρατηρείται συνήθως στην φυσιολογική καρδιά.

Η βιοψία της δεξιάς κοιλίας μπορεί να είναι παθογνωμονικη για ARVC/D, αλλά έχει χαμηλή ευαισθησία.

Τα διαγνωστικά κριτήρια είναι πολύπλοκα και διακρίνονται σε μείζονα και ελάσσονα, ανάλογα με τη σοβαρότητα των ευρημάτων. Ανάλογα με το πόσα και ποια κριτήρια πληρεί κατά τη διερεύνηση ένας ασθενής, χαρακτηρίζεται ως: βέβαια ARVC/D, αν ο ασθενής πληρεί 2 μείζονα ή 1 μείζον και 2 ελάσσονα ή 4 ελάσσονα κριτήρια, borderline ARVC/D , αν ο αθενής πληρεί 1 ελάσσον και ένα μείζον ή 3 ελάσσονα κριτήρια, ή πιθανή ARVC/D, αν ο ασθενής πληρεί 1 μείζον ή 2 ελάσσονα κριτήρια. ^[18]

Μείζονα κριτήρια

• Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας
  • Σοβαρή διάταση και μείωση του κλάσματος εξώθησης της δεξιάς κοιλίας, με μικρή ή καθόλου απώλεια της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας
  • Ανεύρυσμα δεξιάς κοιλίας
• Ιστολογικές αλλοιώσεις
  • Διήθηση του μυοκαρδίου από ινώδη ή ινολιπώδη ιστό
• Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις
  • Τα κύματα Epsilon στο V ₁ - V ₃
  • Αρνητικά κύματα Τ σε V ₁ - V ₃
  • Κοιλιακή ταχυκαρδία με μορφολογία μπλοκ αριστερού σκέλους (LBBB)
• Οικογενειακό ιστορικό
  • Επιβεβαιωμένη ARVC/D σε συγγενή πρώτου βαθμού, είτε κλινικά, είτε ύστερα από βιοψία/ νεκροτομή

Ελάσσονα κριτήρια

• Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας
  • Ήπια διάταση και μείωση του κλάσματος εξώθησης της δεξιάς κοιλίας, με κανονική συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας
  • Ήπια τμηματική διάτασητης δεξιάς κοιλίας
  • Τμηματική υποκινησία της δεξιάς κοιλίας
• Ιστολογικές αλλοιώσεις
• Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις
  • Αρνητικά κύματα Τ σε V ₁ - V 2
  • Εμφάνιση late potentials
  • Συχνές κοιλιακές έκτακτες (> 1000 PVC / 24 ώρες

Δυστυχώς, δεν υπάρχει θεραπεία για την ARVC/D. Οι ασθενείς λαμβάνουν συμπτωματική θεραπεία ανάλογα με τα συμπτώματα που παρουσιάζουν.

Οι ασθενείς που εμφανίζουν κοιλιακές αρρυθμίες, χρήζουν θεραπείας με β-αναστολέα, ή ακόμα και αντιαρρυθμικά φάρμακα, αν ο β-αναστολέας δεν επαρκεί. Σε μερικές περιπτώσεις η επεμβατική αντιμετώπιση με καυτηριασμό (ablation) της εστίας της αρρυθμίας είναι απαραίτητη. Δυστυχώς, η νόσος έχει εξελικτικό χαρακτήρα και οι κοιλιακές αρρυθμίες συχνά υποτροπιάζουν, παρά την επιτυχή θεραπεία με ablation. Όταν ο κίνδυνος εμφάνισης κοιλιακών αρρυθμιών και αιφνίδιου θανάτου εκτιμάται σημαντικός, συνίσταται η εμφύτευση απινιδωτή (ICD).

Όσον αφορά τη φυσική δραστηριότητα και την άσκηση, οι ασθενείς με ARVC, καθώς και οι φορείς γονιδίων συνδεδεμένων με ARVC, δεν θα πρέπει να συμμετέχουν σε αγωνιστικά αθλήματα. ^[19]