Primarna plućna hipertenzija

Plućna hipertenzija (PH ili PHTN) je stanje povišenog krvnog pritiska unutar plućne arterije.^[7] Simptomi uključuju kratak dah, nesvjesticu, umor, bol u grudima, oticanje nogu i ubrzani rad srca.^[2][7] The condition may make it difficult to exercise.^[7] Početak je obično postepen.^[8]

Smatra se da pacijent ima plućnu hipertenziju ako je srednji plućni arterijski pritisak veći od 25 mmHg u mirovanju ili veći od 30 mmHg tokom vježbanja.^[9]

Uzrok je često nepoznat.^[1] Faktori rizika uključuju porodičnu anamnezu, prethodne krvne ugruške u plućima, HIV/AIDS, bolest srpastih ćelija, upotrebu kokaina, hroničnu opstruktivnu bolest pluća, apneje u snu, život na velikim nasmorskim visinama i probleme sa mitralnim zaliskom.^[4][5] Osnovni mehanizam obično uključuje upale i naknadno remodeliranje arterija u plućima.^[5] Dijagnoza uključuje prvo isključivanje drugih potencijalnih uzroka.^[1]

Prema klasifikaciji SZO, postoji pet grupa PH, pri čemu se grupa I (plućna arterijska hipertenzija) dalje dijeli na klase I i grupu I.^[10][11] Najnoviji klasifikacijski sistem SZO (sa adaptacijama iz novijih ESC/ERS smjernica prikazanih kurzivom) može se sažeti na sljedeći način:^[11][12]

WHO grupa I – Plućna arterijska hipertenzija (PAH)

• Idiopatski
• Nasljedna (BMPR2, ALK1, SMAD9, mutacije kaveolina 1, KCNK3)
• Upotreba droga i toksina (npr. metamfetamin, amfetamin ili kokain ^[13]
• Povezana stanja: Bolest vezivnog tkiva, HIV infekcija, portna hipertenzija, Kongenitalne bolesti srca, skistosomijaza

SZOO Grupa I' – Pućna venookluzivna bolest (PVOD), plućna kapilarna hemangiomatoza (PCH)

• Idiopatske
• Nasljedne (mutacije gena EIF2AK4)
• Izazvane lijekovima, toksinima i zračenjem i
• Pridružena stanja: bolest vezivnog tkiva, infekcija HIV-om

SZO grupa I" – Perzistentna plućna hipertenzija novorođenčeta

SZO grupa II – Plućna hipertenzija kao posljedica bolesti lijevog dijela srca.

• Lijevokomorska sistolna disfunkcija
• Lijevokomorska dijastolna disfunkcija
• Bolest srčanih zalistaka
• Kongenitalna/stečena opstrukcija ulaznog/izlaznog trakta lijevog srca i kongenitalna kardiomiopatija
• Kongenitalna/stečena plućna venska stenoza

SZO grupa III – Plućna hipertenzija zbog bolesti pluća, hronična hipoksija

• Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB)
• Intersticijska plućna bolest
• Mješoviti restriktivni i opstruktivni obrazac plućne bolesti
• Poremećaj disanja u snu
• Poremećaji alveola, hipoventilacija
• Hronična izloženost velikoj nadmorskoj visini
• Razvojne abnormalnosti

SZO grupa IV – hronična arterijska opstrukcija

• Hronična tromboembolija, plućna hipertenzija (CTEPH)
• Ostale opstrukcije plućne arterije
  • Angiosarkom ili drugi tumor unutar krvnih sudova
  • Arteritis
  • Kongenitalna stenoza plućne arterije
  • Parazitska infekcija (hidatidoza)

SZO grupa V – Plućna hipertenzija s nejasnim ili multifaktorski mehanizmi

• Hematološke bolesti: hronična hemolitska anemija (uključujući bolest srpastih ćelija)
• Sistemske bolesti: sarkoidoza, histiocitoza plućnih Langerhansovih ćelija: limfangioleiomiomatoza, neurofibromatoza, vaskulitis
• Metabolički poremećaji: bolest skladištenja glikogena, Gaucherova bolest, bolesti štitnjače
• Ostale: trombozna mikroangiopatija tumora pluća, fibrozni medijastinitis, hronično zatajenje bubrega, segmentna plućna hipertenzija (plućna hipertenzija ograničena na jedan ili više režnjeva pluća)

Simptomi plućne hipertenzije uključuju sljedeće:^[3][12][14]

• Kratak dah
• Umor
• Bol u prsima
• Palpitacije (povećana brzina srčanih otkucaja)
• Bol na desnoj strani abdomena
• Loš apetit
• Omaglica
• Nesvjestica
• Otok (noge/gležnjevi)
• Cijanoza

Manje uobičajeni znakovi/simptomi uključuju neproduktivan kašalj i mučninu i povraćanje uzrokovane vježbanjem.^[12] Kod nekih pacijenata može doći do iskašljavanja krvi, posebno kod onih sa specifičnim podtipovima plućne hipertenzije, kao što je nasljedna plućna arterijska hipertenzija, Eisenmengerov sindrom i hronična tromboembolijska plućna hipertenzija.^[15] Plućna venska hipertenzija se obično manifestira otežanim disanjem dok se leži ravno ili spava (ortopneja ili paroksizmna noćna dispneja), dok se plućna arterijska hipertenzija (PAH) obično ne javlja.^[16]

Ostali i tipski znaci plućne hipertenzije uključuju naglašenu plućnu komponentu drugog srčanog tona, desnokomorski treći srčani ton i parasternumsko nadimanje, što ukazuje na hipertrofiju desne komore. Znakovi sistemske kongestije koja je posljedica desnostrane srčane insuficijencije uključuju jugularnu vensku distenziju, ascites i hepatojugularni refluks.^[12][14][17] Traže se i dokazi trikuspidalne insuficijencije i plućne regurgitacije i, ako su prisutni, u skladu su s prisustvom plućne hipertenzije.^[12][14][18]

Plućna hipertenzija je patofiziološki poremećaj s mnogo mogućih uzroka. Zaista, ovo stanje često prati teška srčana ili plućna oboljenja.^[12] Sastanak Svjetske zdravstvene organizacije iz 1973. godine bio je prvi pokušaj da se plućna hipertenzija klasifikuje prema njenom uzroku, a napravljena je razlika između primarne PH (kao posljedica bolesti plućnih arterija) i sekundarni PH (izazvana sekundarnim drugim, nevaskularnim uzrocima). Nadalje, primarni PH je podijeljen na "arterijski pleksiformni", "veno-okluzivni" i "tromboembolijski" oblik.^[19] U 1998., druga konfrrencija u Évian-les-Bains označila je uzroke sekundarne PH.^[20] Kasnije bile su i treća,^[21] četvrta,^[10] i peta (2013)^[11]

Nedavno su, 2015. godine, Evropsko kardiološko društvo (ESC) i Ebvropsko droštvo za respiraciju (ERS) ažurirali smjernice SZO-a.^[12] Ove smjernice podržava Međunarodno društvo za transplantaciju srca i pluća, i pružaju sadašnjii okvir za razumijevanje i liječenje plućne hipertenzije.^[22]

Mutacije u nekoliko gena povezane su s ovim stanjem^[23][24] koje uključuju koštani morfogenetski proteinski receptor tipa 2 (BMPR2) i eukariotski gen za inicijaciju translacije dvije alfa-kinaze 4 (EIF2AK4).

Patogeneza plućne arterijske hipertenzije (SZO grupa I) uključuje suženje krvnih sudova povezano sa i unutar pluća. To otežava srcu da pumpa krv kroz pluća, jer je mnogo teže natjerati tečnost kroz usku cijev nego kroz široku. Vremenom, zahvaćeni krvni sudovi postaju čvršći i deblji, u procesu poznatom kao fibroza. Mehanizmi uključeni u ovaj proces sužavanja uključuju vazokonstrikciju, trombozu i vaskularno remodeliranje (prekomjerna ćelijska proliferacija, fibroza i smanjena apoptoza/programirana ćelijska smrt u zidovima krvnih žila, uzrokovana upalama, poremećen metabolizam i disregulacija određenih faktora rasta).^[25][26] Ovo dodatno povećava krvni pritisak u plućima i otežava protok krvi. Kao i kod drugih tipova plućne hipertenzije, ove promjene rezultiraju povećanim opterećenjem za desnu stranu srca.^[14][27] Desna srčana komora je normalno dio sistema niskog pritiska, sa sistolnim komorskim pritiscima koji su niži od onih sa kojima se lijeva komora normalno susreće. Kao takva, desna komora ne može da se nosi sa višim pritiscima, i iako adaptacija desne komore (hipertrofija i povećana kontraktilnost srčanog mišića) u početku pomažu da se očuva udarni volumen, na kraju ovi kompenzacijski mehanizmi nisu dovoljni. Mišić desne komore ne može dobiti dovoljno kisika da zadovolji svoje potrebe i slijedi zatajenje desne strane srca.^[14][26][27] Kako se količina krvi koja teče kroz pluća smanjuje, lijeva strana srca prima manje krvi. Ova krv također može nositi manje kiseika nego inače. Stoga, lijevoj strani srca postaje sve teže i teže da pumpa kako bi opskrbila dovoljno kiseka ostatku tijela, posebno tokom fizičkih aktivnosti.^[10][28][29] Tokom faze krajnjeg sistolnog volumena srčanog ciklusa, Gaussova kriva i srednja krivina endokardijalnog zida desne komore pacijenata sa PH značajno su različite u odnosu na kontrolnu grupu.^[30]

U PVOD (SZO grupa I'), sužavanje plućnih krvnih sudova javlja se prvenstveno (iako ne isključivo) u postkapilarnim venskim krvnim sudovima.^[31]

Perzistentna plućna hipertenzija novorođenčeta nastaje kada se njegov cirkulacijski sistem ne prilagodi životu izvan maternice; karakteriše ga visoka otpornost na protok krvi kroz pluća, srčani šant zdesna nalijevo i teška hipoksemija.^[14]

Patogeneza plućne hipertenzije zbog bolesti lijevoe strane srca (SZO grupa II) je potpuno drugačija po tome što suženje ili oštećenje plućnih krvnih žila nije problem. Umjesto toga, lijeva strana srca ne uspijeva efikasno pumpati krv, što dovodi do nakupljanja krvi u plućima i povratnog pritiska u plućnom sistemu. Ovo uzrokuje plućni edem i pleurske efuzije.^[32] U nedostatku suženja plućnih krvnih sudova, povećani povratni pritisak opisuje se kao „izolovana postkapilarna plućna hipertenzija” (stariji termini uključuju „pasivnu” ili „proporcionalnu” plućnu hipertenziju ili „plućnu vensku hipertenziju”). Međutim, kod nekih pacijenata, povišeni pritisak u plućnim sudovima pokreće superponiranu komponentu suženja sudova, što dodatno povećava opterećenje desne strane srca. Ovo se naziva „postkapilarna plućna hipertenzija sa prekapilarnom komponentom” ili „kombinirana postkapilarna i prekapilarna plućna hipertenzija” (stariji termini uključuju „reaktivnu” ili „neproporcijsku” plućnu hipertenziju).^[12][16][33]

Kod plućne hipertenzije zbog plućnih bolesti i/ili hipoksije (SZO grupa III), nizak nivo kisika u alveolama (zbog respiratorne bolesti ili života na velikoj nadmorskoj visini) uzrokuje suženje plućnih arterija. Ovaj fenomen naziva se hipoksijska plućna vazokonstrikcija i u početku je zaštitni odgovor dizajniran da zaustavi previše krvi koja teče u područja pluća koja su oštećena i ne sadrže kisik. Kada je alveolna hipoksija raširena i produžena, ova vazokonstrikcija uzrokovana hipoksijom javlja se preko velikog dijela plućnog vaskularnog ležišta i dovodi do povećanja plućnog arterijskog pritiska, sa zadebljanjem zidova plućnih sudova, što doprinosi razvoju trajne plućne hipertenzije.^{[10][34][35][36]}

Kod CTEPH (SZO grupa IV), smatra se da je početni događaj začepljenje ili sužavanje plućnih krvnih sudova sa nerazdvojenim krvnim ugrušcima; ovi ugrušci mogu dovesti do povećanog pritiska i naprezanja smicanja u ostatku plućne cirkulacije, izazivajući strukturne promjene u zidovima krvnih sudova (remodeliranje), slične onima uočenim kod drugih tipova teške plućne hipertenzije. Ova kombinacija okluzije krvnih sudova i vaskularnog remodeliranja još jednom povećava otpor protoku krvi i tako raste pritisak u sistemu.^[37][38]

Što se tiče dijagnoze plućne hipertenzije, ona ima pet glavnih tipova, a potrebno je izvršiti niz testova kako bi se plućna arterijska hipertenzija razlikovala od venske, hipoksijske, tromboembolijske ili nejasne multifaktorske varijante. PAH se dijagnosticira nakon isključivanja drugih mogućih uzroka plućne hipertenzije.

• 4-mjesečna plućna hipertenzija na ultrazvučnom pregledu^[39]
• 4-mjesečna plućna hipertenzija na ultrazvučnom pregledu^[39]
• 4-mjesečna plućna hipertenzija vidi se na ultrazvučnom pregledu^[39]
• 
  4-mjesečna plućna hipertenzija na ultrazvučnom pregledu^[39]

Do sada ne postoji lijek za plućnu hipertenziju, iako su istraživanja o lijeku u toku.^[7] Liječenje ovisi o vrsti bolesti.^[6] Mogu se koristiti brojne potporne mjere, kao što su terapija kisikom, diuretici i lijekovi za sprečavanje zgrušavanja krvi.^[1] Lijekovi koji se posebno koriste za liječenje plućne hipertenzije uključuju epoprostenol, treprostinil, iloprost, bosentan, ambrisentan, macitentan i sildenafil. Transplantacija pluća može biti opcija u teškim slučajevima.

Liječenje plućne hipertenzije određuje se prema tome da li je arterijska, venska, hipoksijska, tromboembolijska ili različita. Ako je uzrokovan bolešću lijevog dijela srca, liječenje je optimiziranje funkcije lijeve komore upotrebom lijekova ili popravak/zamjena mitralnog ili aortnog zasliska.^[40] Bolesnike sa zatajenjem lijeve strane srca ili hipoksemijom plućnim bolestima (grupa II ili III plućnih hipertenzija) ne treba rutinski liječiti vazoaktivnim agensima uključujući prostanoide, inhibitore fosfodiesteraza ili antagonistima endotelina, jer su oni odobreni za različita stanja koja se nazivaju primarna plućna arterijska hipertenzija.^[41] Da bi se napravila razlika, doktori će u najmanju ruku provesti srčanu kateterizaciju desnog srca, ehokardiografiju, CT grudnog koša, test hodanja od šest minuta i testiranje plućne funkcije. Korištenje tretmana za druge tipove plućne hipertenzije kod pacijenata s ovim stanjima može naštetiti pacijentu i trošiti značajna medicinska sredstva.

Visoke doze blokatora kalcijskih kanala korisne su kod samo 5% pacijenata sa IPAH-om koji su „vazoreaktivni“ pomoću Swan-Ganzovog katetera. Nažalost, blokatori kalcijskih kanala su u velikoj mjeri zloupotrijebljeni, propisuju se mnogim pacijentima sa nevazoreaktivnom PAH, što je dovelo do viška morbiditeta i mortaliteta. Kriteriji za vazoreaktivnost su se promijenili. Samo oni pacijenti čiji srednji pritisak u plućnoj arteriji padne za više od 10 mm Hg na manje od 40 mm Hg, sa nepromenjenim ili povećanim minutnim volumenom kada su izazvani adenozinom, epoprostenolom ili dušik-oksidom smatraju se vazoreaktivnim.^[42] Od toga, samo polovina pacijenata dugoročno reaguje na blokatore kalcijskih kanala.^[43]

Brojni agensi uvedeni su nedavno za primarnu i sekundarnu PAH. Ispitivanja koja podržavaju upotrebu ovih agenasa bila su relativno mala, a jedina mera koja se dosljedno koristi za upoređivanje njihove efikasnosti je "test hodanja od 6 minuta". Mnogi nemaju podatke o koristi od mortaliteta ili vremenu do progresije.^[44]

Uspostavljene smjernice kliničke prakse diktiraju učestalost procjene i nadzora plućnih čvorića,^[41][45]

Pacijenti se obično prate putem uobičajenih testova kao što su:

• Pulsna oksimetrija
• Testovi plinova u arterijskoj krvi
• Rendgen grudnog koša
• Serijski EKG testovi
• Serija ehokardiografija
• Spirometrija ili naprednije studije plućne funkcije
• Test hodanja od 6 minuta

PAH se smatra univerzalnom smrtonosnom bolešću, iako vrijeme preživljavanja može varirati među osobama. Prognoza plućne arterijske hipertenzije (SZO grupa I) ima medijanu preživljavanja „neliječenih“ od 2–3 godine od postavljanja dijagnoze, pri čemu je uzrok smrti obično zatajenje desne komore (cor pulmonale).^[46] Vrijeme preživljavanja je promjenjivo i ovisi o mnogim faktorima.^[47] Nedavna studija ishoda onih pacijenata koji su započeli liječenje bosentanom (Tracleer) pokazala je da je 89% pacijenata bilo živo dvijd godine.^[48] Sa novim terapijama, stopa preživljavanja se povećava. Za 2.635 pacijenata upisanih u Registar za procjenu ranog i dugotrajnog liječenja bolesti plućne arterijske hipertenzije (REVEAL Registry), od marta 2006. do decembra 2009. godine, stope preživljavanja od 1, 3, 5 i 7 godina bile su 85%, 68 %, 57% i 49%. Za pacijente sa idiopatskom/porodičnom PAH, stope preživljavanja bile su 91%, 74%, 65% i 59%.^[49] Nivoi mortaliteta su veoma visoki kod trudnica, žena sa teškom plućnom arterijskom hipertenzijom (I grupa SZO). Trudnoća se ponekad opisuje kao kontraindikovana kod ovih žena.^[50][51][52]

Učestalost pojave procjenjuje se na oko 1.000 novih slučajeva godišnje u Sjedinjenim Državama.^[2][4] Žene su češće pogođene od muškaraca.^[2] Početak javlja se tipski u dobi između 20. i 60. godine.^[4] Plućnu hipertenziju identificirao je Ernst von Romberg 1891.^[1][53]

Prema epidemiološkim podacima, IPAH-a ima oko 125-150 smrtnih slučajeva godišnje u SAD-u, a širom svijeta incidencija je slična sa 4/milion. Međutim, u dijelovima Evrope (Francuska), indikacije su 6/milion IPAH. Žene imaju veću stopu incidencije od muškaraca (2–9:1).^[54]

Drugi oblici PH su mnogo češći. U sistemskoj sklerodermi, incidencija se procjenjuje na 8 do 12% svih pacijenata;^[55] za reumatoidni artritis je rijetka.^[56] Međutim, za sistemski lupus erythematosus je 4% do 14%,^[57] a kod anemije srpastih ćelija kreće se od 20 do 40%.^[58] Do 4% ljudi koji pate od plućne embolije razvijaju hroničnu tromboembolijsku bolest, uključujući plućnu hipertenziju. Mali postotak pacijenata sa KOPB razvijaju plućnu hipertenziju, bez druge bolesti koja bi objasnila visoki krvni pritisak.^[59] S druge strane, sindrom gojaznosti-hipoventilacije vrlo često povezan je sa srčanom insuficijencijom zbog plućne hipertenzije.^[60]

• Krvni pritisak
• Pluća

• Rubin LJ, Badesch DB (august 2005). "Evaluation and management of the patient with pulmonary arterial hypertension". Annals of Internal Medicine. 143 (4): 282–92. CiteSeerX 10.1.1.463.8466. doi:10.7326/0003-4819-143-4-200508160-00009. PMID 16103472. S2CID 28841269.
• Abman SH, Hansmann G, Archer SL, Ivy DD, Adatia I, Chung WK, et al. (novembar 2015). "Pediatric Pulmonary Hypertension: Guidelines From the American Heart Association and American Thoracic Society". Circulation. 132 (21): 2037–99. doi:10.1161/CIR.0000000000000329. PMID 26534956. S2CID 7412370.

• The Merck Manual Home Edition: Pulmonary Hypertension

Commons ima datoteke na temu: Primarna plućna hipertenzija

Šablon:Vaskularne bolesti

Portal Medicina