قلة الصفيحات المحدثة بالهيبارين

يمكن استخدام الهيبارين في كل من الوقاية من الخثار وعلاجه. يوجد الهيبارين بشكلين رئيسيين: الشكل غير المجزأ الذي يمكن أن يحقن تحت الجلد أو من خلال التسريب الوريدي، والشكل منخفض الوزن الجزيئي، الذي غالبًا ما يُعطى حقنًا تحت الجلد. أنواع الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي الشائعة الاستخدام هي: إينوكسابارين، ودالتيبارين، ونادروبارين، وتينـزابارين.^[5][6]

ينخفض تعداد الصفيحات في هذه الحالة إلى ما دون الحد الطبيعي، وهذا ما يعرف بقلّة الصفيحات، لا ينخفض تعداد الصفيحات إلى حد يزيد خطر النزف، ولا يعاني معظم الأشخاص من أي أعراض. ينخفض تعداد الصفيحات الدموية عادةً بعد 5- 14 يومًا من إعطاء الهيبارين لأول مرة؛ قد يتطوّر نقص الصفيحات المحرّض بالهيبارين خلال مدّة أقل من ذلك، إذا أُخِذ الهيبارين في الأشهر الثلاثة الماضية، إذ سُجّلت حالات في يوم واحد.^[1]

الأعراض الأكثر شيوعًا لنقص الصفيحات المحرّض بالهيبارين هي: زيادة حجم خثرة دموية مُشخّصة مسبقًا، أو تطور خثرة دموية جديدة في مكان آخر من الجسم. قد تتشكّل الخثرات في الشرايين أو الأوردة، مسبّبةً تجلّطًا شريانيًّا أو وريديًا. ومن أمثلة الخثار الشرياني السكتة الدماغية، واحتشاء عضلة القلب (النوبة القلبية)، ونقص تروية الساق الحاد. قد يحدث الخثار الوريدي في الساق أو الذراع على شكل خثار في الأوردة في الأوردة العميقة (دي في تي) وفي الرئة على شكل صمّة رئوية (بّي إي)؛ وعادةً ما تتشكل في الساق، ثم تنتقل إلى الرئة.^[7][1]

قد تحدث مجموعة من الأعراض (تفاعل جهازي) عند الأشخاص الذين يتلقون الهيبارين الوريدي عند بدء التسريب. وتشمل هذه الأعراض: الحمى، والقشعريرة، وارتفاع ضغط الدم، وتسرع ضربات القلب، وضيق التنفس، وألم في الصدر. يحدث هذا عند حوالي ربع الأشخاص المصابين بـنقص الصفيحات المحرضة بالهيبارين. قد يصاب البعض الآخر بطفح جلدي على شكل بقع حمراء.^[7][1]

قد يتحرض رد فعل مناعي عند بعض الأشخاص عند بداية انتشار الهيبارين في الجسم إذ تُفرز مجموعة من الأجسام المضادة ويعمل الهيبارين كناشبة، يشكل الجهاز المناعي أجسامًا مضادة للهيبارين عندما يرتبط ببروتين يسمى عامل الصفيحات الدموية 4 (بّي أف 4) فيشكل معقد. عادة ما تكون هذه الأجسام المضادة من فئة الغلوبولين المناعي ج (آي جي جي )، ويستغرق تطورها عادة حوالي 5 أيام. ومع ذلك، قد يبقى الغلوبولين المناعي ج جائلًا في الدم عند الذين تلقُّوا الهيبارين في الأشهر القليلة الماضية، إذ يستمر إنتاج الأجسام المضادة من نوع آيه جي جي حتى بعد إزالة المعقد، بشكل مشابه للمناعة ضد بعض الكائنات الحية الدقيقة، مع اختلاف أن الأجسام المضادة المتعلقة بنقص الصفيحات المحرض بالهيبارين لا تستمر لأكثر من ثلاثة أشهر.^[7][1] عُثر على الأجسام المضادة آنفة الذكر لدى بعض الأفراد الذين يعانون من نقص الصفيحات والخثار ولم يتعرضوا مسبقًا للهيبارين، ولكن كانت الغالبية عند الذين يتلقون الهيبارين.^[8]

يمكن توقع حدوث HIT إذا أظهرت التحاليل الدموية نقصاً في عدد الصفائح الدموية لدى شخص يتناول الهيبارين حتى ولو كان متوقفاً عن تناولهوقد أوصت الإرشادات المهنية بإجراء تحليل صورة دم كاملة CBC كنظام أساسي أثناء المعالجة بالهيبارينومع ذلك ليس كل مريض يحدث لديه نقصاً في عدد الصفائح الدموية أثناء تناول الهيبارين يكون لديه حالة HITإن التوقيت وشدة النقص في عدد الصفائح الدموية وحدوث تجلطات جديدة مع وجود توضيحات مرافقة في الحالة كل ذلك يحدد احتمالية حدوث HITإن المعايير الشائعة للتنبؤ بإمكانية وجود HIT وضعت عام 2003 و يرمز لها ب" 4Ts"تم وضع معايير من صفر إلى ثمانية نقاط0-8 pointsإذا كانت النتيجة من صفر إلى ثلاثة0-3 pointsتكون احتمالية حدوث HIT غير واردةبينما تعطي النتيجة4-5 pointsإمكانية حدوث متوسطةوالنتيجة6-8 pointsتشير لإمكانية حدوث عاليةوربما يحتاج هؤلاء الأشخاص الذين يمتلكون إمكانية حدوث عالية للمعالجة بدواء بديل عن الهيبارينبالتزامن مع إجراء تحاليل أكثر نوعية وحساسية لHITبينما يتابع الأشخاص ذوي النقاط المنخفضة تناول الهيبارين لأن إمكانية حدوث HIT لديهم قليلة جداً.وفي اختبار موثوقية المعايير 4T scoreأعطى مستوى النقاط المنخفض قيمة تنبؤية سلبية تعادل 0.998بينما أعطى مستوى النقاط المتوسط قيمة تنبؤية إيجابية تعادل 0.14و أعطى مستوى النقاط المرتفع فيمة تنبؤية إيجابية تعادل 0.64لذلك يتطلب سجل الدرجات المتوسطة والعالية مزيداً من الاستقصاءات.

-نقطتين إذا كان معدل النقص في عدد الصفائح 50٪ من القيمة السابقةو إذا كانت أدنى قيمة للصفائح nadirتعادل20-100*10 قوة 9/ ليتر-ونقطة واحدة إذا كان معدل النقص في عدد الصفائح بين 30-50٪ من القيمة السابقةأو إذا كانت القيمة الدنيا للصفائح بين10-19*10قوة9/ليتر-ولا نقطة إذا كان معدل النقص أقل من 30٪أو الحد الأدنى أقل من 10*10قوة9 /ليتر

-نقطتين إذا حدث النقص بين اليومين 5-10من بدء المعالجة بالهيبارين-نقطة واحدة إذا حدث النقص بعد اليوم العاشرإذا كان الشخص متعرضاً للهيبارين خلال الثلاثين يوماً الماضية ثم حدث النقص خلال يوم من بدء المعالجة يعطى نقطتين وإذا كان التعرض خلال 30-100يوم الماضية يعطى نقطةوإذا حدث النقص مبكراً من بدء التعرض دون وجود تعرض سابق للهيبارين لا يعطى نقاط

-نقطتين عند إثبات وجود حالة تجلط جديدة أو تنخر جلدي أو ارتكاس جهازي-نقطة واحدة في حال تطور تجلط موجود أو تكررهأو تجلطات صامتة أو آفات جدلية حمراءولا نقطة في حال عدم تواجد أعراض

-نقطتين إذا لم يكن هناك أي سبب-نقطة في حال وجود سبب آخر محتمل-ولا نقطة في حال وجود سبب آخر مؤكد

أول فحص استقصاء هو كشف وجود أجسام مضادة للمعقد هيبارين مع العامل الصفيحي الرابع PF4 عند مريض يحتمل إصابته ب HITويمكن إجراؤه عن طريق الاختبار المخبري الإليزاELISAمقايسة الممتص المناعي المرتبط بالأنزيموتكشف الإليزا بأي حال كل الأجسام المضادة المتواجدة في الدوران الدموي والموجهة ضد المعقدات هيبارين - PF4ويمكن بالتالي أن تعطي نتائج كاذبة عن وجود أجسام مضادة لا تتسبب بإحداث HITلذلك فإن من يظهر نتائج إيجابية في اختبار الإليزا يخضع بعدها لاختبارات وظيفيةتحتاج هذه الاختبارات للمصل الدموي والصفيحات من المريض حيث يتم غسل الصفائح ومزجها مع المصل والهيبارينثم تفحص العينة للتحري عن إفراز السيروتونينوهو علامة تفعيل الصفائح الدمويةفإذا أعطى اختبار إفراز السيروتونينSerotonin release assay SRAنتيجة عالية لإفراز السيروتونين عندها يتم إثبات تشخيص HITإن اختبار إفراز السيروتونين صعب الإجراء ويتم عادة فقط في المخابر الإقليميةإذا تم إثبات تشخيص HIT عند الشخص يوصي البعض بإجراء اختبار روتيني يسمىDoppler sonographyلتصوير أوردة الطرف السفلي بالأمواج فوق الصوتيةللتحري عن وجود الخثار الوريدي العميق DVTالذي يعد شائعاً جداً في HIT

اعتماداً على حقيقة أن الهيبارين في حالة HITيهيء بشدة لحدوث تجلطات جديدةفإن مجرد إيقاف التعرض للهيبارين ببساطة غير كافيبشكل عام هناك حاجة لمضاد تجلط بديل يثبط الميل للتجلط ريثما يتوقف إنتاج الأجسام المضادة ويعود تعداد الصفائح إلى مستواه الطبيعيومما يجعل الأمر أكثر تعقيداً فإن مضاد التجلط الشائع الاستخدام الآخر وهو الوارفارين لا يجب إعطاؤه في حالة HIT مالم يكون عدد الصفائح 150*10قوة9 /ليتر على الأقل لأنه هناك خطورة عالية لحدوث نخرة بسبب الوارفارين عند المصابين بحالة HIT في حال كون عدد الصفائح لديهم قليلاًتنخر الوارفارين هو تطور حالة غرغرينا جلدية عند الذين يتناولون الوارفارين أو مشابهاته من مضادات فيتامين kإذا كان المريض يتناول الوارفارين في وقت تشخيص HIT فإن فعالية الوارفارين يتم معاكستها بفيتامين kولا ينصح بنقل الصفائح لأن هناك خطورة نظرية بأن ذلك ممكن أن يزيد التجلطات سوءاً كما أن عدد الصفائح نادراً ما يكون قليلاً لدرجة يكون فيها ذلك سبب رئيسي لإحداث نزوف واضحةتستخدم عدة بدائل غير هيبارينية كمعالجة بديلة عن الهيبارين لتأمين حالة عدم التجلط عند المرضى المتوقع بشدة أو المثبت لديهم وجودHITمثلdanaparoid, fondaparinux, bivalirudinand argatrobanليست كل هذه البدائل متوفرة في كل البلدانوليس جميعها مثبت استخدامه في هذه الحالة الخاصةعلى سبيل المثال دواءArgatrobanتم ترخيصه فقط مؤخراً في المملكة المتحدة

ودواءDanaparoidغير متوفر في الولايات المتحدة الأمريكية

Fandaparinuxوهو الدواء المثبط للعامل التجلطي العاشريشيع استخدامه دون تصريح لعلاج HIT في الولايات المتحدة الأمريكيةاعتماداً على مراجعة منهجية وجد أن الأشخاص المصابين ب HIT والمعالجين بLepirudinأظهروا انخفاضاً في الخطورة النسبيةReactive Risk Reductionفي النتائج السريرية كالموت أو البتر وغيرهابنسبة 0.52-0.42مقارنة بالكونترولإضافة إلى ذلك فإن الأشخاص المعالجين بArgatrobanلعلاج HITأظهروا انخفاضاً في الخطورة النسبية للنتائج السريرية السابقة بنسبة 0.20-0.18وقد تم إيقاف إنتاجLepirudinفي 31 مايو لعام2010

إن 8٪ من المرضى الذين يتناولون الهيبارين معرضون لخطر تشكل أجسام مضادة HITلكن فقط 1-5٪ من متناولي الهيبارين سوف يتطور لديهم HIT مع نقص صفائحوبالنتيجة فإن ثلثهم ممكن أن يعاني من حدوث تجلطات شريانية أو وريديةبعد الجراحة الوعائية نسبة 34٪ من المرضى المعالجين بالهيبارين يشكلون أحساماً ضدية HIT دون أعراض سريريةإن العدد الدقيق لحالات HIT في عموم المجتمع غير معروفماهو معروف أن النساء اللواتي يتناولن الهيبارين ممن تعرضوا مؤخراً لإجراء جراحي خاصة الجراحة القلبية العصيدية لديهم خطورة أعلىبينما تقل الخطورة جداً عند النساء في وقت قريب مما قبل وبعد الولادةأظهرت بعض الدراسات أن حالة HIT تكون أقل شيوعاً في حالة استخدام الهيبارين ذو الوزن الجزيئي المنخفض LMWH

عندما تم تقديم الهيبارين للاستعمال السريري في آواخر الثلاثينات من القرن العشرينلم يتم كشف تجلطات جديدة عند المرضى المعالجين بالهيبارين حتى عام 1957 عندما ذكر جراحي الأوعية هذا الترافقو في عام 1969 سجلت حقيقة أن هذه الظاهرة تحدث مع نقص الصفائحقبل ذلك الوقت لم يكن يجرى تعداد للصفائح بشكل روتينيوفي عام 1973 تم تسجيل HIT كتشخيص مع وضع اقتراح بأن مواصفاته هي نتيجة عملية مناعيةبشكل مبدئي وجدت نظريات مختلفة حول السبب الدقيق لنقص الصفائح في HITوتزايدت الدلائل حول الآلية المسببة بالضبطفي عام 1984-1986 قامJhon G. Keltonوزملاء فيMacMasterUniversity Medical Schoolبتطوير تحاليل مخبرية لإثبات أو نفي وجودHITكانت المعالجة الأولية محدودة بالأسبرين والوارفارينولكن شهدت فترة التسعينات من القرن العشرين دخول عدة أدوية لديها القدرة على منع التجلط بدون خطورة معاودة حدوث HITالاصطلاحات القديمة ميزت بين شكلين من HITالنمط الأول خفيف ولا ينتج عن آلية مناعية ونقص في عدد الصفائح الدموية محدد لنفسهوالنمط الثاني وهو ماتم وصفه في الأعلىحالياً بستخدم التعبير HIT بلا تعديل لوصف الشكل المتواسط بالمناعة الشديد.

إخلاء مسؤولية طبية

تتضمَّن هذه المقالة معلوماتٍ طبَّيةٍ عامَّة، وهي ليست بالضرورة مكتوبةً بواسطة متخصِّصٍ وقد تحتاج إلى مراجعة. لا تقدِّم المقالة أي استشاراتٍ أو وصفات طبَّية، ولا تغني عن الاستعانة بطبيبٍ أو مختص. لا تتحمل ويكيبيديا و/أو المساهمون فيها مسؤولية أيّ تصرُّفٍ من القارئ أو عواقب استخدام المعلومات الواردة هنا. للمزيد طالع هذه الصفحة.

• بوابة طب
• بوابة صيدلة